Приложение N 2. Заявление на участие в конкурсе и предоставление целевых грантов субъектам малого и среднего предпринимательства на создание (оборудование) рабочих мест для отдельных социальных групп населения муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
предоставлению целевых грантов
субъектам малого и среднего
предпринимательства на создание
(оборудование) рабочих мест для
отдельных социальных групп населения
муниципального образования г Ноябрьск

                    На бланке юридического лица

                 (индивидуального предпринимателя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              на участие в конкурсе и предоставление целевых

         грантов субъектам малого и среднего предпринимательства

          на создание (оборудование) рабочих мест для отдельных

   социальных групп населения муниципального образования город Ноябрьск

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-

            (полное наименование юридического лица с указанием

           организационно-правовой формы/Ф.И.О. индивидуального

                предпринимателя, паспортные данные, e-mail)

направляет на рассмотрение конкурсной комиссии проект

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

                       (наименование проекта)

претендующий на получение грантов за счет бюджетных средств в сумме

/-----------------\ рублей (размер  запрашиваемой  суммы гранта не  более

\-----------------/  тыс. руб.)

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя):

/-------------------\

\-------------------/

     2.  Наименование  органа,  выдавшего свидетельство о государственной

регистрации:

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     3.    Место    нахождения    юридического    лица   (индивидуального

предпринимателя):

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     4. Банковские реквизиты:

Расчетный счет          /-----------------------------------------------\

Наименование банка      |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

Корреспондентский счет  |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                        \-----------------------------------------------/

БИК /-----------------\

    \-----------------/

ИНН /-------------------\

    \-------------------/

КПП /---------------\

    \---------------/

     5. ИНН /---------------------\

            \---------------------/

     6. ОГРН/ОГРНИП

/-----------------------------------------------------------------------\

\-----------------------------------------------------------------------/

     7. Основные виды деятельности:

Коды ОКВЭД /---------------\ /---------------\

           |-+-+-+-+-+-+-+-| |-+-+-+-+-+-+-+-|

           \---------------/ \---------------/

     8. Число постоянных работников на момент заполнения /-------\

заявления:                                               \-------/

     9. Среднемесячная заработная плата работников

/---------------\рублей

\---------------/

(без учета заявителя)

     10. Руководитель проекта (контактное лицо, телефон) /---------------\

 /-------------------------------------------------------+-+-+-+-+-+-+-+-|

 \-------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

 телефон \---------------------------------------------------------------/

                             Перечень

          документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С  условиями  положения  о  порядке  предоставления  целевых грантов

субъектам    малого    и    среднего    предпринимательства  на  создание

(оборудование)  рабочих  мест  для  отдельных  социальных групп населения

муниципального образования город Ноябрьск ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого

и  среднего  предпринимательства  в  Российской Федерации", регистрацию и

осуществление   деятельности  на  территории  муниципального  образования

город  Ноябрьск,  а  также  отсутствие  задолженности  по уплате налогов,

сборов, страховых взносов, пеней и налоговых санкций.

     Заявляю  о том, что на день подачи заявления о предоставлении гранта

в    отношении   меня,  как  субъекта  хозяйственных  правоотношений,  не

проводится  процедура  ликвидации  юридического лица, отсутствует решение

Арбитражного    суда   о  признании  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного производства, не

приостановлена  деятельность юридического лица в порядке, предусмотренном

Кодексом  Российской  Федерации  об  административных  правонарушениях, а

также отсутствует задолженность по заработной плате сотрудникам.

     Гарантирую,    что  на  дату  подачи  настоящего  заявления  уровень

заработной  платы  существующих  и  вновь  нанимаемых  работников не ниже

уровня  минимальной  заработной платы в Ямало-Ненецком автономном округе,

установленной  соглашением между исполнительными органами государственной

власти        Ямало-Ненецкого    автономного    округа,    Ямало-Ненецким

территориальным    объединением  организаций  профсоюзов  и  объединением

работодателей Ямало-Ненецкого автономного округа.

     В    случае  получения  гранта  я  беру  на  себя  обязательство  по

реализации предложенного мной бизнес-проекта, а именно:

NN п/п	Направление расходования средств	Объем в натуральном выражении с указанием единиц измерения	Планируемый объем в денежном выражении, рублей
1.
2.
3.
4.
5.
	Всего:	х

     Обязуюсь  создать  и сохранить ________ рабочие места в течение года

с даты перечисления суммы гранта на расчетный счет Получателя поддержки.

     А   также  обязуюсь  направить  на  реализацию  проекта  собственные

средства в размере ___________ рублей.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)             _______ ____________________

                                             подпись         Ф.И.О.

     В  случаях,  предусмотренных  Положением  о  порядке  предоставления

целевых  грантов  субъектам  малого  и  среднего  предпринимательства  на

создание  (оборудование)  рабочих  мест  для  отдельных  социальных групп

населения  муниципального  образования  город  Ноябрьск, обязуюсь вернуть

полученные  средства  в  течение  10  (десяти)  рабочих  дней  с  момента

получения  уведомления  о  возврате  в  бюджет муниципального образования

город Ноябрьск.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)             _______ ____________________

                                             подпись         Ф.И.О.

     В    случае  получения  гранта  я  беру  на  себя  обязательство  по

реализации  предложенного  мной  проекта  (оказать  услуги  на  требуемых

условиях,  обеспечить  выполнение указанных обязательств в соответствии с

требованиями конкурсной документации).

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)             _______ ____________________

                                             подпись         Ф.И.О.

     Настоящим  заявлением  гарантирую достоверность предоставленной мной

информации    в   заявке  на  участие  в  конкурсе  и  подтверждаю  право

Организатора  конкурса,  не противоречащее требованию формирования равных

для    всех    участников    конкурса  условий,  запрашивать  у  меня,  в

уполномоченных  органах  власти и у упомянутых в моей заявке на участие в

конкурсе    юридических    и    физических   лиц  информацию,  уточняющую

предоставленные мной в ней сведения, в том числе сведения о соискателях.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении.

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель)             _______ ____________________

                                             подпись         Ф.И.О.

"___" __________ 20__ г.

     М.П.

-------------------------------------------------------------------------

     * Размер запрашиваемой суммы гранта не более 150 тыс. руб.