Приложение N 3. Анкета к присуждению премии Главы города Губкинского "За особые заслуги перед городом"

Информация об изменениях:

Постановлением Главы муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 июня 2017 г. N 14 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Положению
о премии Главы
города Губкинского
"За особые заслуги
перед городом"

                                 Анкета

              к присуждению премии Главы города Губкинского

                    "За особые заслуги перед городом"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

               (точное наименование предприятия, учреждения, организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________ 4. Дата рождения _________________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                            поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                  (начальное среднее, среднее, среднее профессиональное,

                               высшее профессиональное)

_________________________________________________________________________

     (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

                             год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Общий стаж работы _________ 8. Стаж работы в городе Губкинском _______

9. Какими наградами награжден (а) и даты награждений ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Имеется ли судимость (непогашенная либо погашенная)  за преступления?

(да, нет) _________________

12. Имеется ли факт освобождения от уголовной ответственности  в связи  с

истечением срока давности? (да, нет) ____________________________________

13. Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и средних учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения  в пунктах 1 - 10, 16 соответствуют данным общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  дипломов о получении образования и военного

билета

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Пункт 16 в анкете не приводится

_________________________________________________________________________

      (должность, подпись, фамилия, инициалы работника кадровой

                              службы организации)

М.П.

     Мне  известно,  что  сообщение  о  себе  в  анкете  заведомо  ложных

сведений  могут  повлечь  отказ  в  присуждении  премии.  На проведение в

отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия, инициалы кандидата)

     14.  Даю  согласие  Администрации  города  Губкинского  на обработку

сведений  (составляющих  мои персональные данные) на наличие (отсутствие)

судимости,  (в  том  числе  погашенной  и  снятой) либо фактов уголовного

преследования.

     Согласен  на  совершение  Администрации города Губкинского следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных

следующими   способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка  без

использования средств автоматизации.

Срок действия настоящего согласия с ________________ по _________________

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

С    юридическими   последствиями   автоматизированной   обработки   моих

персональных данных ознакомлен (на).

_________________________________________________________________________

                (дата, подпись, фамилия, инициалы кандидата)

15.  Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого  к

присуждению премии

Кандидатура _______________________________________________ рекомендована

                           (фамилия, инициалы)

собранием коллектива или его советом ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование предприятия, объединения, учреждения, организации)

     Руководитель учреждения,          Председатель собрания коллектива

            организации                         или его совета

___________________________________  ____________________________________

           (подпись)                              (подпись)

___________________________________  ____________________________________

       (фамилия и инициалы)                  (фамилия и инициалы)

М.П.