Приложение N 1. Форма заявления для перечисления премии Главы города Губкинского "За особые заслуги перед городом"

Информация об изменениях:

Постановлением Главы муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 5 июня 2017 г. N 14 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о премии Главы
города Губкинского
"За особые заслуги
перед городом"
(с изменениями от 5 июня 2017 г.)

                            Форма заявления

            для перечисления премии Главы города Губкинского

                   "За особые заслуги перед городом"

                                                 Главе города Губкинского

                                                 от _____________________

                                                 ________________________

                                                     (полные Ф.И.О.)

                                                 проживающего по адресу:

                                                 ________________________

                                                  (полный адрес, индекс)

                                                 ________________________

                                Заявление

     Прошу  произвести  единовременную  денежную выплату в соответствии с

Положением  о  премии  Главы  города Губкинского "За особые заслуги перед

городом".

     Единовременную денежную выплату прошу (указать один из способов)

_________________________________________________________________________

     1)  выплатить  наличными денежными средствами из кассы Администрации

       города или

     2) перечислить по следующим реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

                               (полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                             (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                              (полное наименование банка)

ИНН _____________________________________________________________________

                                     (ИНН банка)

Р/сч. ___________________________________________________________________

                           (номер расчетного счета банка)

На имя: _________________________________________________________________

               (полные Ф.И.О. лица, удостоенного почетного звания)

л/с: ____________________________________________________________________

               (номер лицевого счета награжденного, 20 цифр)

К заявлению приложены документы:

1. __________________________________ 4. ________________________________

2. __________________________________ 5. ________________________________

3. __________________________________ 6. ________________________________

__________________ _____________________ ________________________________

      (дата)             (подпись)             (расшифровка подписи)