Приложение N 1. Заявление об установлении ежемесячной денежной выплаты на продукты питания

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной
денежной выплаты на продукты
питания отдельным категориям граждан

 Управление социальной защиты населения Администрации города Ноябрьска

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    об установлении ежемесячной денежной выплаты на продукты питания

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

     1. Принадлежность к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

     2. Адрес места жительства: _________________________________________

                      (Указывается адрес регистрации по месту жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     3. Адрес электронной почты: ________________________________________

     4. Сведения о законном представителе недееспособного лица: _________

_________________________________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

            (Адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     В случае если законным  представителем  является  юридическое  лицо,

дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения: ______________

_________________________________________________________________________

     5. Прошу установить ежемесячную денежную выплату на продукты питания

по категории

_________________________________________________________________________

     6. Прошу доставлять ежемесячную денежную выплату на продукты питания

через:

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

_________________________________________________________________________

         (Наименование организации федеральной почтовой связи)

кредитную организацию ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и банковские реквизиты кредитной организации,

                    номер счета в этой организации)

	Дата			Подпись заявителя

К заявлению приложены документы:
Перечень
1.	4.
2.	5.
3.	6.

     7.  Обязуюсь  сообщать  об обстоятельствах, влекущих приостановление

либо прекращение ежемесячной денежной выплаты на продукты питания.

     8.  Я  согласен  (а)  на  осуществление  обработки моих персональных

данных  при проведении сверки с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                 ____________________ (Подпись заявителя)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Фамилия специалиста и подпись