Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Установление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                                        Начальнику

                                        муниципального учреждения

                                        "Управление образования

                                        Администрации города Губкинского"

                                        _________________________________

                                          Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                        проживающей (его) по адресу:

                                        г. Губкинский, мкр. ____________,

                                        д. _____, кв. _______

                                        тел. ____________________________

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

     на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

     Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние здоровья и

характер    работы    позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо принять в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее _______________________

(указывается   наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и  навыков  в

воспитании  детей,  в  том  числе  информация  о  наличие  документов  об

образовании,  о  профессиональной  деятельности,  о  прохождении программ

подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,__________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)