Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Установление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                                        Начальнику

                                        муниципального учреждения

                                        "Управление образования

                                        Администрации города Губкинского"

                                        _________________________________

                                          Ф.И.О.(при наличии) полностью

                                        проживающей (его) по адресу:

                                        г. Губкинский, мкр. ____________,

                                        д. _____, кв. _______

                                        тел. ____________________________

                               Заявление

     гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью

     на воспитание в иных установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _____________ Документ, удостоверяющий личность: ____________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                          (адрес места фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

     Материальные  возможно