Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14 сентября 2015 г. N 863-П "Об организации работы службы проката технических средств реабилитации" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Порядок формирования фонда технических средств реабилитации служб проката технических средств реабилитации
- Приложение N 2. Заявка на формирование фонда технических средств реабилитации в очередном финансовом году
Приложение N 2. Заявка на формирование фонда технических средств реабилитации в очередном финансовом году
Приложение N 2
к Порядку
формирования фонда
технических средств реабилитации
служб проката технических
средств реабилитации
ФОРМА ЗАЯВКИ
ЗАЯВКА
________________________________________________________________________
(наименование организации, на базе которых созданы службы проката)
на формирование фонда технических средств реабилитации
|
Наименование технического средства реабилитации |
Технические и функциональные характеристики технического средства реабилитации |
Необходимое количество технических средств реабилитации данного вида |
|
|
количество технических средств реабилитации |
обоснование |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
Заявку сформировал:
____________________________________ ___________ ____________________
(наименование должности специалиста) (подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель организации ___________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
МП
"____" _______________ 20____ г.