Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Положению
о Почетной грамоте
Городской Думы
муниципального
образования
г. Ноябрьск

                                        Председателю Городской Думы

                                        от ______________________________

                                                 (ф.и.о. полностью)

                                        проживающего по адресу:

                                        _________________________________

                                              (полный адрес, индекс)

                                        _________________________________

                             Заявление

     Прошу    перечислить  денежное  вознаграждение  к  Почетной  грамоте

Городской  Думы  муниципального  образования  город Ноябрьск по следующим

реквизитам:

Банк получателя: ________________________________________________________

(полное наименование банка)

БИК _____________________________________________________________________

к/сч. ___________________________________________________________________

                       (корреспондентский счет банка)

Получатель: _____________________________________________________________

                        (полное наименование банка)

ИНН _____________________________________________________________________

                               (ИНН банка)

Р/сч. ___________________________________________________________________

                       (номер расчетного счета банка)

На имя: _________________________________________________________________

               (ф.и.о награжденного Почетной грамотой полностью)

л/с: ____________________________________________________________________

        (номер лицевого счета награжденного Почетной грамотой, 20 цифр)

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

_________________________                           _____________________

   (фамилия, инициалы)                                 (дата, подпись)