Приложение 3. Согласие на обработку сведений (персональных данных)

Приложение 3
к Положению
о Почетной грамоте
Городской Думы
муниципального
образования
г. Ноябрьск

                              Согласие

            на обработку сведений (персональных данных)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия ___________ номер ________________, кем и когда выдан _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даю согласие    отделу    по   обеспечению  деятельности  Городской  Думы

муниципального    образования    город  Ноябрьск  на  обработку  сведений

(составляющие  мои  персональные данные), необходимых для представления к

награждению  Почетной  грамотой Городской Думы муниципального образования

город Ноябрьск.

     Согласен    на    совершение  отделом  по  обеспечению  деятельности

Городской   Думы  муниципального  образования  город  Ноябрьск  следующих

действий:    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных данных

следующими   способами:  автоматизированная  обработка  и  обработка  без

использования средств автоматизации.

     Срок действия настоящего согласия с _________________

     Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

     С   юридическими  последствиями  автоматизированной  обработки  моих

персональных данных ознакомлен.

_____________                   ________ (______________________________)

    дата                        подпись        расшифровка подписи