Приложение N 4. Заявка на финансирование

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления субсидий на возмещение
недополученных доходов юридическим
лицам, индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим оказание услуг и выполнение
работ, необходимых для обеспечения
надлежащего содержания общего имущества в
муниципальном специализированном жилищном
фонде (общежитиях), а также в жилищном
фонде, имеющем до 01 марта 2005 года
статус муниципального специализированного
жилищного фонда (общежитие), на территории
муниципального образования город Ноябрьск,
по тарифам, не обеспечивающим
возмещение издержек

                                 Заявка

                           на финансирование

                              (месяц/год)

                                                    "___" _______________

                на _____________________________________

                         (наименование субсидии)

                от _____________________________________

                    (наименование получателя субсидии)

                на _____________________________________

                                (период)

N п/п	Наименование субсидии	Сумма субсидии, руб.	Сумма субсидии к перечислению, руб.
	ИТОГО:

Исполнитель                                   __________________ (Ф.И.О.)

                                                   (подпись)

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)              __________________ (Ф.И.О.)

                                                   (подпись)

Согласовано:

Начальник УЖКХТЭС                             __________________ (Ф.И.О.)

                                                   (подпись)

Проверено:

Начальник ОЭАиП УЖКХТЭС                       __________________ (Ф.И.О.)

                                                   (подпись)