Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Салехард Ямало-Ненецкого автономного округа от 11 декабря 2017 г. N 2552

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
департамента образования
Администрации города Салехарда
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителей
и их несовершеннолетних подопечных"
(с изменениями от 11 декабря 2017 г.)

                                    Начальнику департамента образования

                                    Администрации города Салехарда

                                    от гражданина (ки) __________________

                                      (фамилия, имя, отчество (последнее

                                           при наличии) заявителя)

                                    ____________________________________,

                                    зарегистрированного (ой) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    Паспорт:

                                    серия _______________ номер _________

                                    выдан _______________________________

                                                  (кем, когда)

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                Заявление

     Прошу    разрешить    мне   раздельное   проживание   с   подопечным

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество подопечного (при наличии), дата рождения)

попечителем ____________________________________________________________.

                  (фамилия, имя, отчество попечителя (при наличии))

Попечительство на безвозмездной  (возмездной)   основе   установлено   на

основании _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (реквизиты документа об установлении опеки (попечительства), передачи

                     подопечного в приемную семью)

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                       (причины невозможности совместного проживания

                                 попечителя с подопечным)

     Приложение к заявлению:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ____________________________________________________________________".

___________________________ _____________________ _______________________

         (дата)                   (подпись)        (расшифровка подписи)