Приложение 11. Заявление

Приложение 11

                         (рекомендуемая форма)

     В Избирательную комиссию Ямало-Ненецкого автономного округа

 от зарегистрированного кандидата в депутаты Законодательного Собрания

          Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва

          _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       (утв. постановлением Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого

           автономного округа от 2 октября 2015 г. N 139/1174-5)

     Я, __________________________________, зарегистрированный кандидат в

            (фамилия, имя, отчество)

депутаты  Законодательного  Собрания  Ямало-Ненецкого  автономного округа

шестого созыва, включенный в состав списка кандидатов, выдвинутого ______

________________________________________________________________________,

          (полное наименование политической партии, РО ПП)

число,  месяц,  год  рождения,  паспорт  гражданина Российской Федерации:

серия,  номер  и  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации, проживающий по адресу: _________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес зарегистрированного кандидата)

в связи  с принятием постановления Избирательной комиссии Ямало-Ненецкого

автономного  округа от _______________  года N _______________ о передаче

мне     вакантного    мандата    депутата    Законодательного    Собрания

Ямало-Ненецкого    автономного    округа   шестого  созыва  сообщаю,  что

ограничений,  установленных  законодательством  Российской  Федерации для

замещения    вакантного    мандата   депутата  Законодательного  Собрания

Ямало-Ненецкого автономного округа шестого созыва, не имею.

Приложения:

заверенная копия трудовой книжки;

заверенная    копия    приказа   (иного  документа)  об  освобождении  от

обязанностей,    несовместимых   со  статусом  депутата  Законодательного

Собрания   Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  либо  заверенная  копия

документа,    удостоверяющего,    что   мной  было  подано  заявление  об

освобождении от таких обязанностей.

Подпись                                          Дата