Приложение. Личное заявление кандидата в лауреаты о выплате премии

Приложение
к Правиламприсуждения премии для
поддержки талантливой молодёжи в
Ямало-Ненецком автономном округе

                                 ФОРМА

        личного заявления кандидата в лауреаты о выплате премии

                                       Директору департамента образования

                                       Ямало-Ненецкого автономного округа

                                       __________________________________

                                       Ф.И.О. ___________________________

                                       Адрес проживания: ________________

                                       __________________________________

                                         (индекс, район, город, улица,

                                                 дом, квартира)

                                       контактный телефон: ______________

                                       __________________________________

                                          (домашний, с указанием кода

                                               города, мобильный)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  премию,  присуждённую  мне  в соответствии  с  постановлением

Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от ___________ 20__ года

N _________, перечислить на лицевой счёт N ___________________ (20 цифр),

открытый в кредитной организации ________________________________________

города (села) ___________________________________________________________

                          (наименование населённого пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр),

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр),

кор/счёт _____________________________________________________ (20 цифр),

р/с __________________________________________________________ (20 цифр),

N пластиковой карты ________________________________________ (если есть).

     Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

                                              Дата

                                              Подпись (_______________)