Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
г. Ноябрьск
от 7 октября 2015 г. N П-1071

_________________________________________________________________________

             (наименование органа муниципального контроля)

__________________________                    "___" _____________ 20__ г.

 (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                              АКТ N ______

              планового (рейдового) осмотра и обследования

                           земельного участка

По адресу: ______________________________________________________________

           (место проведения планового (рейдового) осмотра и обследования

                             земельного участка)

на основании: ___________________________________________________________

 реквизиты (номер, дата) планового (рейдового) задания на осуществление

   планового (рейдового) осмотра и обследования земельного участка

      на территории муниципального образования город Ноябрьск)

проведен плановый (рейдовый) осмотр и обследование земельного участка:

_________________________________________________________________________

    (краткая характеристика осматриваемой территории с указанием ее

 местоположения; наименование, в том числе фирменное наименование, адрес

  (место нахождения) юридического лица, государственный регистрационный

  номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,

   имя и отчество, адрес осуществления деятельности, место жительства

      гражданина, индивидуального предпринимателя, государственный

       регистрационный номер записи о государственной регистрации

        индивидуального предпринимателя; идентификационный номер

     налогоплательщика в случае, если удается установить таких лиц)

Лицо (а), проводившее (ие)  плановый  (рейдовый)  осмотр  и  обследование

земельного участка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего(их) плановый (рейдовый) осмотр и обследование; в случае

   привлечения к участию в проведении планового (рейдового) осмотра

  и обследования экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

        имена, отчества, должности экспертов и/или наименование

                        экспертных организаций)

При проведении планового (рейдового) осмотра  и  обследования  земельного

участка присутствовали: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

 (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица,

    уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя,

    присутствовавших при проведении планового (рейдового) осмотра

                            и обследования)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра и обследования земельного

участка:

- выявлены следующие нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- нарушений не выявлено _________________________________________________

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись   лица  (лиц),   проводившего (ших)  плановый  (рейдовый)  осмотр

и обследование земельного участка:   ____________________________________

                                     ____________________________________

С актом ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

    предпринимателя, его уполномоченного представителя или гражданина)

"___" __________ 20___ года                           ___________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом: _________________________________

                                        (подпись должностного лица (лиц),

                                             проводившего(их) осмотр

                                                 и обследование)