Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе и предоставление грантов на реализацию инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в муниципальном образовании город Ноябрьск

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления грантов
на реализацию инновационных проектов
субъектам инновационной деятельности
в муниципальном образовании
город Ноябрьск

          На бланке субъекта инновационной деятельности

                                               Главе Администрации города

                                               Ж.А. Белоцкой

__________________ 20____

                               Заявление

             на участие в конкурсе и предоставление грантов

             на реализацию инновационных проектов субъектам

               инновационной деятельности в муниципальном

                       образовании город Ноябрьск

от ______________________________________________________________________

           (полное наименование СИД, организационно-правовая форма

                             (для юридических лиц)

________________________________________________________________________,

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Место  государственной  регистрации предпринимательской деятельности (для

юридических лиц и индивидуальных предпринимателей):

_________________________________________________________________________

           (юридический адрес, дата регистрации, ОГРНЮЛ/ОГРНИП)

Номер контактного телефона/факса: _______________________________________

E-mail: _________________________________________________________________

1. В  соответствии  с  Положением  о  порядке  предоставления  грантов на

реализацию  инновационных проектов субъектам инновационной деятельности в

муниципальном  образовании  город  Ноябрьск,  утвержденным постановлением

Администрации  города  от  _______________ N _______ (далее - Положение),

прошу предоставить грант в размере: _______________ рублей для реализации

(внедрения) инновационного проекта ______________________________________

                                          (наименование проекта)

на территории муниципального образования город Ноябрьск.

2. Общий объем финансирования инновационного проекта составляет _________

рублей в т.ч.:

2.1. Фактически затрачено средств на реализацию проекта _________ рублей.

2.2. Объем запрашиваемых средств (грант) на реализацию проекта составляет

________ рублей.

2.3. Общий  объем  собственных  средств, которые планируется направить на

реализацию   проекта,   составляет ____________________ рублей,  в   т.ч.

указанных   в   пункте   3   настоящего  заявления (в целях подтверждения

софинансирования) ______________________________ рублей.

2.4. Объем  заемных  (привлеченных)  средств  (необходимых для реализации

проекта), наличие которых подтверждено документально, составляет ________

рублей.

3. Средства   гранта   и   собственные   средства  (в целях подтверждения

софинансирования) будут направлены на:

Наименование	Сумма затрат
	за счет средств гранта	за счёт собственных средств (не менее 15% от суммы гранта)
1	2	3
3.1. Приобретение оборудования
...	...	...
3.2. Аренда помещений и земельных участков
...	...	...
3.3. Получение разрешительных документов
...	...
3.4. Приобретение сырья и материалов
...		...
Итого

4. Целевой индикативный показатель освоения гранта:

________________________________________________________________________.

 (указываются показатели реализации (внедрения) инновационного проекта)

     Достижение  целевого  индикативного  показателя  освоения  гранта  и

представление   итогового   отчета   о   расходовании  средств  гранта  и

собственных средств в срок, не превышающий _____________________________,

                                    (в соответствии с календарным планом

                                            и не более 36 месяцев)

с момента получения гранта гарантирую.

5. В  качестве подтверждения достижения целевого индикативного показателя

освоения  гранта по мере реализации (внедрения) инновационного проекта на

территории   муниципального   образования   город   Ноябрьск   мной будут

представлены следующие документы: ______________________________________.

6. С   условиями   предоставления   грантов   на  реализацию  (внедрение)

инновационных проектов ознакомлен.

7. Перечень документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N пп	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

8. В  случае  получения гранта я беру на себя обязательство по реализации

предложенного мной инновационного проекта, а именно:

N п/п	Направление расходования средств	Объем в натуральном выражении с указанием единиц измерения	Планируемый объем в денежном выражении, рублей
1.
2.
...
	Всего:	х

     Обязуюсь  направить на реализацию инновационного проекта собственные

средства в размере ___________ рублей.

     В  случаях,  предусмотренных  Положением  о  порядке  предоставления

грантов  на  реализацию  инновационных  проектов  субъектам инновационной

деятельности    в  муниципальном  образовании  город  Ноябрьск,  обязуюсь

вернуть   полученные  средства  в  течение  10  рабочих  дней  с  момента

получения  уведомления  о  возврате  в  бюджет муниципального образования

город Ноябрьск.

     Настоящим  заявлением  гарантирую достоверность предоставленной мной

информации  в  заявке  и  подтверждаю  право  Организатора  конкурса,  не

противоречащее    требованию  формирования  равных  для  всех  участников

конкурса  условий,  запрашивать у меня, в уполномоченных органах власти и

у   упомянутых  в  моей  заявке  на  участие  в  конкурсе  юридических  и

физических    лиц  информацию,  уточняющую  предоставленные  мной  в  ней

сведения, в том числе сведения о соискателях.

     Даю  свое  согласие на проверку и обработку данных, указанных мной в

заявлении (за исключением юридических лиц).

     Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) __________ _____________________________

                                  подпись              Ф.И.О.

"___" __________ 20__ г.