Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования г. Муравленко Ямало-Ненецкого автономного округа от 23 мая 2016 г. N 226 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подготовка в порядке, определяемом
Правительством Российской Федерации,
граждан, выразивших желание стать
опекунами или попечителями либо принять
детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством формах"

                                  Начальнику Управления образования

                                   Администрации города Муравленко

                                   от гражданина ________________________

                                   ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                                   Паспорт:

                                   серия ______________ N _______________

                                   ______________________________________

                                       (указать, когда и кем выдан)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес регистрации по месту жительства

                                   (пребывания) _________________________

                                   ______________________________________

                                   Адрес фактического проживания

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация ________________

                                   (домашний, мобильный, рабочий телефон,

                                        адрес электронной почты)

                               Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

"___" _____________ ____ г. _________________ ___________________________

                                (подпись)               (Ф.И.О.)