Приложение N 1. Заявление об объявлении несовершеннолетнего, достигшего шестнадцати лет, полностью дееспособным (эмансипация)

Приложение N 1
к Административному регламентупредоставления государственной
услуги "Принятие решения об
объявлении несовершеннолетнего,
достигшего шестнадцати лет, полностью
дееспособным (эмансипация)"

                                     Начальнику Управления образования

                                     Администрации города Муравленко

                                     ____________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                     от ________________________________,

                                           (Ф.И.О. физического лица)

                                     адрес заявителя: ___________________

                                     ___________________________________,

                                     (место регистрации физического лица)

                                     контактный телефон

                                     (факс, адрес эл. почты):

                                     ___________________________________,

                                     реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность

                                     ____________________________________

                                            (для физического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       об объявлении несовершеннолетнего, достигшего шестнадцати

              лет, полностью дееспособным (эмансипация)

     Прошу  объявить меня полностью дееспособным (эмансипация) в возрасте

___ лет _____ месяцев, так как __________________________________________

                                                (причина)

_________________________________________________________________________

     Согласие родителей (законных представителей) имеется.

     Мне  разъяснены  и  понятны  последствия  объявления  меня полностью

дееспособным (эмансипация).

     Даю  своё согласие на обработку персональных данных в соответствии с

федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"___"________20_____г.      _______________      ________________________

                               (подпись)           (расшифровка подписи)