Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты денежных средств

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата денежных средств
на содержание ребенка, находящегося под
опекой или попечительством, в приемной семье"

                                        Начальнику Управления образования

                                        Администрации города Муравленко

                                        _________________________________

                                        от_______________________________

                                           (Ф.И.О. опекуна, попечителя,

                                               приемного родителя)

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        проживающего:____________________

                                        _________________________________

                                        тел. ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    назначить    и  производить  выплату  денежных  средств  на

содержание моего(ю) опекаемого(ую), подопечного(ую) _____________________

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия, Имя, Отчество)

___________________________________________________________ года рождения

на его(её) лицевой счёт

N ________________________________ филиал ____________/__________________

расположенный по адресу _________________________________________________

     Прошу выдать согласие на снятие денежных средств.

     Даю  согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

дата________________________________           подпись___________________