Приложение N 2. Заявление на возмещение расходов в случае самостоятельного приобретения путевки на отдых и (или) лечение детей, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и
обратно детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, находящихся в
семьях опекунов (попечителей) и переданных
в приемные семьи, а также приобретение
путевок и оплата проезда к месту лечения
и обратно для лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся и (или) обучающихся в государственных
и муниципальных образовательных организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, образовательных организациях
с наличием интерната, государственных
профессиональных образовательных
организациях автономного округа"

                                        Начальнику Управления образования

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О. опекуна/попечителя)

                                        проживающего ____________________

                                                       (домашний адрес)

                                        тел. ____________________________

                               Заявление

     Прошу    оплатить  расходы,  связанные  с  приобретением  путевки  в

оздоровительное    учреждение   и  оплатить  транспортные  расходы  моему

подопечному ребенку _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

     Прилагаю следующие документы:

     -  договор  на  предоставление  путевки  и  условий  отдыха  и (или)

лечения с актом выполненных работ;

     - корешок (отрывной талон) от путевки;

     - чек на оплату путевки;

     - проездные документы.

     Я, _________________________________________________________________

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата ___________________

Подпись_________________________

Согласовано

Отдел опеки и попечительства