Приложение N 3. Заявление на получение аванса в полном объеме для оплаты путевки на отдых, оздоровление или санаторно-курортное лечение, а также проезда детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и
обратно детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, находящихся в
семьях опекунов (попечителей) и переданных
в приемные семьи, а также приобретение
путевок и оплата проезда к месту лечения
и обратно для лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся и (или) обучающихся в государственных
и муниципальных образовательных организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, образовательных организациях
с наличием интерната, государственных
профессиональных образовательных
организациях автономного округа"

___________________(подпись специалиста)

"______"___________________

                                        Начальнику Управления образования

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О. опекуна/попечителя)

                                        проживающего ____________________

                                                       (домашний адрес)

                                        тел. ____________________________

                               Заявление

Прошу выдать аванс в размере ____________________________________________

для приобретения путевки в сумме: _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать примерную дату, место, продолжительность отдыха)

и оплаты проезда в сумме: _______________________________________________

моему подопечному ребенку________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год рождения)

     Согласно  постановлению  Администрации  ЯНАО от 22.05.2008 N 250-А я

обязуюсь  в  десятидневный  срок  со  дня  возвращения  моего подопечного

ребенка  из  места  отдыха  предоставить  в  уполномоченный орган отчет о

целевом  использовании  денежных средств (авансовый отчет), с приложением

следующих документов:

     - договор на приобретение путевки;

     -  отрывной талон к путевке или иной документ, подтверждающий период

пребывания    ребенка   в  оздоровительных  лагерях,  санаторно-курортных

учреждениях,    ином    месте,  где  ему  были  предоставлены  услуги  по

организации    отдыха    или    лечения  в  соответствии  с  договором  о

предоставлении путевки;

     -    проездные    документы    к   месту  отдыха,  оздоровления  или

санаторно-курортного лечения, где находился ребенок, и обратно;

     - чек на оплату путевки.

     Я, _________________________________________________________________

даю  согласие  на обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата _________________

Подпись________________

Согласовано

Отдел опеки и попечительства

___________________(подпись специалиста)          _______________________