Приложение N 1. Заявление на обеспечение путевкой на отдых и (или) лечение, а также на оплату проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение один раз в год путевками
на отдых и (или) лечение, а также на оплату
проезда к месту отдыха и (или) лечения и
обратно детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, находящихся в
семьях опекунов (попечителей) и переданных
в приемные семьи, а также приобретение
путевок и оплата проезда к месту лечения
и обратно для лиц из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся и (или) обучающихся в государственных
и муниципальных образовательных организациях
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, образовательных организациях
с наличием интерната, государственных
профессиональных образовательных
организациях автономного округа"

                                        Начальнику Управления образования

                                        _________________________________

                                              (Ф.И.О. руководителя)

                                        _________________________________

                                           (Ф.И.О. опекуна/попечителя)

                                        проживающего ____________________

                                                       (домашний адрес)

                                        тел. ____________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить    путевку   на  отдых  и  оздоровление  моему

опекаемому/подопечному ребенку: _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

_______________ года рождения, учащемуся _________ класса, ________ школы

_________________________________________________________________________

            (месторасположение оздоровительного учреждения)

и организовать перевозку детей к месту отдыха и обратно с "__"______ года

по "__"______ года.

     О  том,  что  из  денежного  содержания на подопечного ребенка будет

удержана    стоимость    питания  в  детском  оздоровительном  учреждении

ознакомлен(а)  (Закон ЯНАО  от 18.12.2009 N 114-ЗАО  "О порядке и размере

выплаты  денежных  средств  на содержание детей-сирот и детей, оставшихся

без  попечения  родителей,  находящихся под опекой или попечительством, в

приемной семье", ст. 7, п. 3.)

     Я, _________________________________________________________________

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата __________________                           Подпись________________