Приложение N 1. Заявление о согласии на установление отцовства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Администрацией
города Муравленко государственной услуги
"Выдача согласия на установление отцовства
лица, не состоящего в браке с матерью
ребенка, в случае смерти матери,
признания ее недееспособной, невозможности
установления места нахождения матери
или в случае лишения ее родительских прав"

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     Начальнику Управления образования

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О.)

                                     от ________________________________,

                                     (Ф.И.О. физического лица)

                                     адрес заявителя: ___________________

                                     ___________________________________,

                                     (место регистрации физического лица)

                                     ___________________________________,

                                     реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (для физического лица)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  дать  согласие  на установление отцовства в отношении ребенка

гражданки ______________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении _____________________, выдано _________________,

(серия, номер) (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ________________________________________________.

     С матерью ребенка в зарегистрированном браке не состою(ял).

     Мать ребенка, ______________________________, (умерла, решением суда

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

признана недееспособной, лишена родительских прав, местонахождение матери

не установлено).

     Согласие  несовершеннолетнего ребенка на установление мною отцовства

имеется (не имеется).

     В  соответствие  с  Федеральным законом РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных.

Дата ___________________            Подпись _____________________________