Приложение N 3. Заключение Департамента образования Администрации муниципального образования Надымский район о возможности гражданина быть кандидатом в опекуны (попечители)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Установление опеки и
попечительства над
несовершеннолетними"

                               Заключение

         Департамента образования Администрации муниципального

         образования Надымский район о возможности гражданина

                быть кандидатом в опекуны (попечители)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

Дата рождения: ___________________________, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью,  отчество - при наличии)  второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: ___________________________, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу: _____________________________________________

                                   (с указанием почтового индекса)

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности   кандидата  в  опекуны  (попечители),

приемные  родители);  при  установлении опеки (попечительства) - согласие

всех  совершеннолетних  членов  семьи  с  учетом  мнения детей, достигших

10-летнего  возраста,  проживающих  совместно  с  гражданином, выразившим

желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    состояния   здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)

_________________________________________________________________________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в ЯНАО) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол,   возраст,  особенности  характера,  внешности,  согласие/несогласие

гражданина  принять  в  семью  ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае  согласия  гражданина  принять  в  семью такого ребенка необходимо

указать  наличие  у  гражданина  условий для воспитания такого ребенка, а

также    дать   оценку  соответствия  пожеланий  гражданина  относительно

количества  и  возраста  детей,  которых  он  хочет  принять в семью, его

возможностям: ___________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) _____________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители)

________________________   _______   ____________________________________

 Начальник Департамента    подпись   фамилия, имя, отчество (при наличии)

      образования

                      М.П.