Приложение N 1-1. Образец заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1-1. - Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 сентября 2017 г. N 570

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной услуги
"Установление опеки и попечительства
над несовершеннолетними"

                            Образец заявления

                                        В Департамент образования

                                        Администрации муниципального

                                        образования Надымский район

                                        _________________________________

                                        Фамилия __ Сидоровой ____________

                                        Имя __ Галины ___________________

                                        Отчество (при наличии) Фёдоровны,

                                        проживающего по адресу:

                                        Населённый пункт ___ г. Надым ___

                                        Улица _ Снежная _________________

                                        Дом _ 16 _ корп. ____ кв. __ 52 _

                                        Телефон __ 222-222 ______________

                                заявление

           гражданина, выразившего желание стать опекуном или

        попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения

         родителей, в семью на воспитание в иных установленных

         семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______ Сидорова Галина Фёдоровна _____________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство __ РФ _______ Документ, удостоверяющий личность: паспорт 2762

N 546512 выдан УВД г. Надыма 10.06.1999 _________________________________

                           (когда и кем выдан)

место жительства г. Надым. ул. Снежная, д. 16, кв. 52 ___________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания г. Надым. ул. Снежная, д. 16, кв. 52 , _________________

                 (адрес места фактического проживания)

/-\

|V|  прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

\-/

/-\

\-/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/-\

|V|  прошу   передать   мне  под  опеку  (попечительство)  Иванову  Марию

\-/

Сергеевну, 01.01.2014 г.р. ______________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                               год рождения)

/-\

\-/ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                              год рождения)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер   работы   позволяют   мне   взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных  установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о  себе  следующее:  прошла  обучение  в

школе приемных родителей (свидетельство от 14.03.2017 N 25) и т.д. ______

(указывается   наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и  навыков  в

воспитании  детей,  в  том  числе  информация  о  наличии  документов  об

образовании, о  профессиональной  деятельности,  о  прохождении  программ

подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т. д.)

Я, Сидорова Галина Фёдоровна ____________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах,  а

также запрашивать необходимые документы  в  организациях  и  учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)