Приложение N 2. Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о раздельном проживании

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                           от ___________________________

                                           проживающего по адресу:_______

                                           ______________________________

                                           тел. дом.:____________________

                                           тел. раб.:____________________

                                           сот. тел.:____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить раздельное проживание с попечителем ________________

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать  причину  необходимости  раздельного проживания и обосновать, что

это  не  отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов

подопечного

     Я,_____________________________________________________ даю согласие

на обработку  и использование  моих персональных  данных,  содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)