Приложение N 1. Заявление попечителя о раздельном проживании

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                           от ___________________________

                                           проживающего по адресу:_______

                                           ______________________________

                                           тел. дом.:____________________

                                           тел. раб.:____________________

                                           сот. тел.:____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу разрешить раздельное проживание с подопечным _________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

указать  причину  необходимости  раздельного проживания и обосновать, что

это  не  отразится неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов

подопечного

      Я, _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

обязуюсь  должным  образом исполнять обязанности по воспитанию, обучению,

содержанию и обеспечению лечением подопечного.

     Я,_____________________________________________________ даю согласие

на обработку  и использование  моих  персональных данных,  содержащихся в

настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                           ______________________________

                                                  (подпись, дата)