Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления на представление государственной услуги по рекомендуемой форме

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 сентября 2017 г. N 548 настоящее приложение дополнено приложением N 1-1

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский по
предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на раздельное
проживание попечителей и их
несовершеннолетних подопечных"

   Образец заполнения заявления на представление государственной услуги

                         по рекомендуемой форме

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                           Сидоровой Анны Ивановны,

                                           ФИО (последнее при наличии)

                                           проживающего(ей) по адресу:

                                           ЯНАО, г. Надым,

                                           ул. Набережная, д. 0,

                                           корп.-, кв. ___ 0 __

                                           Телефон __ 00000000 _

                               заявление

     Прошу разрешить раздельное проживание с подопечным

___ Ивановым Михаилом Аркадьевичем, 12.05.2001 г.р., ____________________

           (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения)

в  связи  с  его  поступлением  на  очную  форму  обучения  в  "Ямальский

многопрофильный   колледж",   расположенный  в  г. Салехарде.  Раздельное

проживание  не  отразится  неблагоприятно  на  воспитании и защите прав и

интересов подопечного. __________________________________________________

(указать  причину  необходимости раздельного проживания и обосновать, что

это не  отразится  неблагоприятно на воспитании и защите прав и интересов

подопечного)

Я, Сидорова Анна Ивановна, обязуюсь должным образом исполнять обязанности

по воспитанию, обучению, содержанию и обеспечению лечением подопечного.

Я, Сидорова Анна Ивановна, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ________

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

______________________________ (подпись, дата)