Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 сентября 2017 г. N 575 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
Муниципального учреждения
"Детский дом "Юнона"; по предоставлению
государственной услуги "Подготовка в
порядке, определяемом Правительством
Российской Федерации, граждан, выразивших
желание стать опекунами или попечителями
либо принять детей, оставшихся без
попечения родителей, в семью на
воспитание в иных, установленных
семейным законодательством, формах"
(с изменениями от 1 июля 2016 г., 29 сентября 2017 г.)

                                   Руководителю МУ "Детский дом"

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. руководитель)

                                   Фамилия ______________________________

                                   Имя __________________________________

                                   Отчество (при наличии) _______________

                                   проживающего по адресу:

                                   Населённый пункт _____________________

                                   Улица ________________________________

                                   Дом ______ корп. _______ кв. _________

                                   Телефон (по желанию) _________________

                                   паспорт:

                                   серия ______________ N _______________

                                   ______________________________________

                                        (указать когда и кем выдан)

                                   Адрес регистрации по месту жительства

                                   (пребывания) _________________________

                                   ______________________________________

                                   Контактная информация ________________

                                   ______________________________________

                                   (домашний, мобильный, рабочий телефон,

                                          адрес электронной почты)

                               Заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

"____"_________ _____ г. __________________ _____________________________

                            (полностью Ф.И.О., последнее - при наличии)

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на обработку  и  использование  моих  персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною документах, а

также  запрашивать  необходимые  документы  в организациях и учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

                                                _________________________

                                                    (подпись, дата)