Приложение N 1-1. Образец заполнения рекомендуемой формы заявления о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 сентября 2017 г. N 575 настоящее приложение дополнено приложением N 1-1

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Муниципального учреждения "Детский
дом "Юнона по предоставлению
государственной услуги "Подготовка в
порядке, определяемом Правительством
Российской Федерации, граждан,
выразивших желание стать опекунами
или попечителями либо принять детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных, установленных
семейным законодательством, формах"

                      Образец заполнения заявления

                 на представление государственной услуги

                         по рекомендуемой форме

                                   В Муниципальное учреждение

                                   "Детский дом "Юнона"

                                   Фамилия Сидрова ______________________

                                   Имя Ивана ____________________________

                                   Отчество (при наличии) Петровича _____

                                   проживающего по адресу:

                                   Населённый пункт г. Надым ____________

                                   Улица Кедровая _______________________

                                   Дом 00 корп. _______ кв. 00 __________

                                   Телефон (по желанию) _________________

                                   паспорт: серия 00 N 000000 ___________

                                   отделом УФМС России по ЯНАО в г. Надым

                                         (указать, когда и кем выдан)

                                   Адрес регистрации по месту жительства

                                   (пребывания) г. Надым, ул. Зверева,

                                   д. 0, кв. 0 __________________________

                                   Контактная информация 822000000, _____

                                   7777777, _____________________________

                                   (домашний, мобильный, рабочий телефон,

                                          адрес электронной почты)

                                заявление

     Прошу  зачислить  меня  на курсы подготовки лиц, желающих принять на

воспитание  в семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, с целью

прохождения психолого-педагогической и правовой подготовки.

     Выражаю  свое согласие на составление заключения о моей готовности и

способности к приему детей на воспитание в семью.

00.00.2017 ___________________ Сидоров Иван Петрович ____________________

            (дата, полностью Ф.И.О., последнее - при наличии)

     Я, Сидоров Иван Петрович, __________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие на обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся  в настоящем заявлении и в представленных мною документах, а

также  запрашивать  необходимые  документы  в организациях и учреждениях,

необходимых для установления опеки (попечительства).

__________________________                                 ______________

       подпись                                                  дата