Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления на представление государственной услуги по рекомендуемой форме

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1-1. - Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 9 октября 2017 г. N 581

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального
образования Надымский район по
предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения по
совместной просьбе родителей на
изменение имени ребёнка, не
достигшего возраста четырнадцати лет,
а также на изменение присвоенной ему
фамилии на фамилию другого
родителя"

  Образец заполнения заявления на представление государственной услуги

                          по рекомендуемой форме

                                    В Администрацию муниципального

                                    образования Надымский район

                                    Фамилия Петровой

                                    Имя ___________ Анны

                                    Отчество (при наличии) Александровны,

                                    проживающего по адресу:

                                    Населённый пункт ЯНАО, г. Надым

                                    Улица Зверева

                                    Дом ___ 56 __ корп. ___ кв. ___ 3 ___

                                    Телефон __ 525255 _

                                заявление

    о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку

                 до достижения им возраста четырнадцати лет

     Прошу  разрешить изменить моему несовершеннолетнему ребенку Ивановой

Ирине Андреевне, 09.11.2005 г.р. ________________________________________

             (Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

имя на Марина, и (или) фамилию на Петрову. ______________________________

     Причины  изменения  имени  и  (или)  фамилии  ребенку:  Смена  имени

обусловлено, тем что при рождении ребенка было выбрано Ирина, но называем

мы ее Марина. Смена фамилии обусловлено сменой фамилии матери.

_________________                                   ___ ________ 20 __ г.

    (подпись)

     Я,   Петрова   Анна  Александровна,  даю  согласие  на  обработку  и

использование  моих  и  моего  несовершеннолетнего  ребенка  персональных

данных, содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  в  представленных  мною

документах, а также запрашивать необходимые документы  в  организациях  и

учреждениях, необходимых для выдачи разрешения на изменение имени и (или)

фамилии ребенку до достижения им возраста четырнадцати лет.

__________________________________

         (подпись, дата)