Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления гражданина, выразившего желание на выдачу согласия на установление отцовства лица, не состоящего в браке с матерью ребенка, в случае смерти матери, признания ее недееспособной, невозможности установления места нахождения матери или в случае лишения ее родительских прав

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 сентября 2017 г. N 556 настоящее приложение дополнено приложением N 1-1

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
по предоставлению государственной услуги
"Выдача согласия на установление отцовства
лица, не состоящего в браке с матерью
ребенка, в случае смерти матери, признания
ее недееспособной, невозможности
установления места нахождения матери или
в случае лишения ее родительских прав"

                     Образец заполнения заявления

     на представление государственной услуги по рекомендуемой форме

                                           В Администрацию муниципального

                                           образования Надымский район

                                           Фамилия Петрова ______________

                                           Имя Николая __________________

                                           Отчество (при наличии) _______

                                           Александровича ______________,

                                           проживающего по адресу:

                                           Населенный пункт ЯНАО, _______

                                           г. Надым _____________________

                                           Улица Зверева ________________

                                           дом 00 корп. _____ кв. 0 _____

                                           Телефон 00000000 _____________

                               Заявление

         гражданина, выразившего желание на выдачу согласия на

          установление отцовства лица, не состоящего в браке с

         матерью ребенка, в случае смерти матери, признания ее

      недееспособной, невозможности установления места нахождения

           матери или в случае лишения ее родительских прав

     Прошу  дать  согласие  на  установление  мною  отцовства в отношении

ребенка гражданки (а) _ Матвеевой Ирины Григорьевны, ____________________

                             (Ф.И.О., последнее - при наличии)

__ Петрова Ивана Николаевича, 00.00.0000 г.р. ___________________________

        (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения ребенка)

свидетельство  о  рождении   I-ПК 0000000 , выдано 00.00.0000, отдел ____

ЗАГС Надымского района, _________________________________________________

                    (серия, номер) (кем, дата выдачи)

проживающего по адресу: ЯНАО,  г. Надым, пр. Ленинградский д. 0, кв. 0. _

     С матерью ребенка в зарегистрированном браке не состою (ял).

     Мать ребенка, Матвеева Ирина Николаевна, 00.00.0000 г.р., умерла. __

               (Ф.И.О., последнее - при наличии, дата рождения)

     (умерла,  решением суда признана недееспособной, лишена родительских

прав, местонахождение матери не установлено).

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  я  даю  свое согласие на

обработку   моих  персональных  данных.  Настоящее  согласие  выдано  без

ограничения срока его действия.

Петров Николай Александрович ____________________________________________

                   (Ф.И.О. физического лица) (подпись)

"___"_____________ 20___ г.