Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячной выплаты на лекарственное обеспечение

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Осуществление выплат денежных
средств на лекарственное обеспечение
и укрепление здоровья детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья,
переданных в приемную семью или
под опеку (попечительство)"

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Проживающий(ая) по адресу: ________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом _______, корп. _______, ____кв.

                                      Телефон ___________________________

                                Заявление

 о назначении и выплате ежемесячной выплаты на лекарственное обеспечение

     Прошу  назначить и выплатить ежемесячную выплату денежных средств на

лекарственное обеспечение и укрепление здоровья моего(ей) подопечного(ой)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___" ____________ года рождения.

     К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

     - заключение психолого-медико-педагогической комиссии;

     - заключение органов медико-социальной экспертизы (справка МСЭ).

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Дата: _______________________                   ____________________

                                                        (личная подпись)