Приложение N 1-1. Образец заполнения заявления о назначении и выплате ежемесячной выплаты на лекарственное обеспечение по рекомендуемой форме

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 12 сентября 2017 г. N 544 настоящее приложение дополнено приложением N 1-1

Приложение N 1-1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский район
по предоставлению государственной услуги
"Осуществление выплат денежных средств на
лекарственное обеспечение и укрепление
здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, с ограниченными
возможностями здоровья, переданных в
приемную семью или под опеку
(попечительство)"

 Образец заполнения заявления о назначении и выплате ежемесячной выплаты

          на лекарственное обеспечение по рекомендуемой форме

                                 В Департамент образования

                                 Администрации муниципального образования

                                 Надымский район

                                 Фамилия Петрова ________________________

                                 Имя Ивана ______________________________

                                 Отчество (при наличии) Ивановича, ______

                                 Проживающего(ей) по адресу:

                                 Населенный пункт г. Надым ______________

                                 Улица Заводская ________________________

                                 Дом 11, корп. _______, кв. 15

                                 Телефон 892212345678

                                заявление

 о назначении и выплате ежемесячной выплаты на лекарственное обеспечение

     Прошу  назначить и выплатить ежемесячную выплату денежных средств на

лекарственное обеспечение и укрепление здоровья моего(ей) подопечного(ой)

Сидорова Петра Ивановича, 11. 04. 2002 года рождения. ___________________

   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)

К заявлению прилагаю (нужное подчеркнуть):

- заключение психолого-медико-педагогической комиссии;

- заключение органов медико-социальной экспертизы (справка МСЭ).

Я, Петров Иван Иванович _________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата: _______________________                      ____________________

                                                      (личная подпись)