Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата денежных
средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или
попечительством, в приемной семье"

                                      Начальнику Департамента образования

                                      Администрации муниципального

                                      образования Надымский район

                                      ___________________________________

                                      Фамилия ___________________________

                                      Имя _______________________________

                                      Отчество (при наличии) ____________

                                      Проживающий(ая) по адресу: ________

                                      Населенный пункт __________________

                                      Улица _____________________________

                                      Дом ______, корп. _____, кв. ______

                                      Телефон ___________________________

                               Заявление

      о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка,

       находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье

     Прошу назначить выплату денежных средств на содержание _____________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

"___"________ года рождения, находящегося под опекой или попечительством,

в приемной семье (нужное подчеркнуть).

     Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет N _____________,

открытый в ________________________ на имя _____________________________.

     Обязуюсь ежегодно, в срок до 01 февраля текущего  года, представлять

в управление опеки  и попечительства Департамента  образования Надымского

района отчет о расходовании доходов подопечного _________________________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

     Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие  на  обработку  и использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата: ___________________                     ___________________________

                                                    (личная подпись)