Приложение 1-1. Образец заполнения заявления о назначении и выплате денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством, в приемной семье по рекомендуемой форме

Информация об изменениях:

Приложение дополнено приложением 1-1. - Постановление Администрации муниципального образования Надымский район Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 сентября 2017 г. N 572

Приложение N 1-1
к Административному регламентуДепартамента образования Администрации
муниципального образования Надымский
район по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата денежных
средств на содержание ребенка, находящегося
под опекой или попечительством, в приемной
семье"

  Образец заполнения заявления о назначении и выплате денежных средств

  на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством,

                в приемной семье по рекомендуемой форме

                                        В Департамент образования

                                        Администрации муниципального

                                        образования Надымский район

                                        Фамилия Петрова

                                        Имя Ивана

                                        Отчество (при наличии) Ивановича,

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        Населенный пункт г. Надым

                                        Улица Заводская

                                        Дом 11, корп. _______, кв. 15

                                        Телефон 00000000000

                                заявление

 о назначении и выплате ежемесячной выплаты на лекарственное обеспечение

     Прошу  назначить  выплату  денежных  средств  на содержание Сидорова

Алексея Ивановича, 11.04.2002 года рождения, ____________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

находящегося  под  опекой  или  попечительством, в приемной семье (нужное

подчеркнуть).

     Денежные средства прошу перечислять на номинальный счет

N 45005500110022008800, открытый в  ПАО  "Западно-Сибирский  коммерческий

банк" на имя Петрова Ивана Ивановича.

     Обязуюсь  ежегодно, в срок до 01 февраля текущего года, представлять

в управление  опеки  и попечительства Департамента образования Надымского

района  отчет  о  расходовании  доходов  подопечного   Сидорова   Алексея

Ивановича. ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) подопечного)

______ Я, Петров Иван Иванович, _________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата: ___________________                   ___________________________

                                                  (личная подпись)