Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 декабря 2015 г. N 1146-П "О внесении изменений в постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 марта 2015 года N 270-П"

В целях совершенствования организации отдыха, оздоровления и трудовой занятости детей и молодёжи в Ямало-Ненецком автономном округе Правительство Ямало-Ненецкого автономного округа постановляет:

1. Утвердить прилагаемые изменения, которые вносятся в постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 марта 2015 года N 270-П "Об организации отдыха, оздоровления и трудовой занятости детей и молодёжи в Ямало-Ненецком автономном округе".

2. Настоящее постановление вступает в силу с 01 января 2016 года.

Губернатор Ямало-Ненецкого автономного округа

Д.Н. Кобылкин

Изменения,
которые вносятся в постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 марта 2015 года N 270-П
(утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 3 декабря 2015 г. N 1146-П
)

1. Пункт 2 дополнить абзацем следующего содержания:

"Положение об организации отдыха и оздоровления детей и молодёжи Ямало-Ненецкого автономного округа в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя" согласно приложению N 10.".

2. Пункт 9 дополнить подпунктом 9.3 следующего содержания:

"9.3. осуществлять распределение квот по организации отдыха и оздоровления детей и молодёжи Ямало-Ненецкого автономного округа в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя" по муниципальным образованиям в Ямало-Ненецком автономном округе и координировать работу органов социальной защиты населения в муниципальных образованиях в Ямало-Ненецком автономном округе по организации отдыха и оздоровления детей и молодёжи Ямало-Ненецкого автономного округа в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя" в текущем году.".

3. В приложении N 3, утвержденном указанным постановлением:

3.1. пункт 2.10 после слов "персональных данных," дополнить словами "в соответствии с законодательством Российской Федерации,";

3.2. в абзаце втором пункта 2.17 слово "незамедлительно" заменить словами "в течение 3 календарных дней с момента наступления форс-мажорных обстоятельств";

3.3. в пункте 3.5:

3.3.1. абзац пятый подпункта 3.5.1 изложить в следующей редакции:

"- согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению к настоящему Положению;";

3.3.2. абзац восьмой подпункта 3.5.2 изложить в следующей редакции:

"- согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению к настоящему Положению;";

3.4. дополнить приложением следующего содержания:

"Приложение
к Положению
об организации и обеспечении
отдыха и оздоровления детей и
молодёжи Ямало-Ненецкого
автономного округа в организациях
отдыха и оздоровления, находящихся
на территории Российской
Федерации и за её пределами

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                (Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в    целях    получения  отдыха   и   оздоровления   детей   и   молодежи

Ямало-Ненецкого  автономного округа в организациях отдыха и оздоровления,

находящихся  на  территории  Российской  Федерации  и  за ее пределами, в

рамках  реализации  мероприятий государственной программы Ямало-Ненецкого

автономного  округа "Развитие туризма, повышение эффективности реализации

молодежной  политики,  организация отдыха и оздоровления детей и молодежи

на    2014 - 2020 годы",    утвержденной    постановлением  Правительства

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  от 25 декабря 2013 года N 1126-П, в

соответствии  с  пунктом  4  статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006

года    N 152-ФЗ   "О  персональных  данных"  даю  согласие  департаменту

молодежной    политики  и  туризма  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,

расположенному  по  адресу:  629008,  г. Салехард,  ул. Свердлова, 42, на

обработку  моих  персональных  данных,  то  есть  на совершение действий,

предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Дата "____"__________ 20__ г.         _______________/__________________/

                                         (подпись)         (Ф.И.О.)".

4. Дополнить приложением N 10 следующего содержания:

"Приложение N 10

Положение
об организации отдыха и оздоровления детей и молодёжи Ямало-Ненецкого автономного округа в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя"
(утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 26 марта 2015 г. N 270-П)

I. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в целях определения порядка организации отдыха и оздоровления детей и молодежи Ямало-Ненецкого автономного округа в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя" за счет средств окружного бюджета.

1.2. Действие настоящего Положения распространяется на отношения, связанные с организацией отдыха и оздоровления детей и молодежи Ямало-Ненецкого автономного округа в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя" за счет средств окружного бюджета (далее - отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя"), в рамках реализации мероприятий государственной программы Ямало-Ненецкого автономного округа "Развитие туризма, повышение эффективности реализации молодежной политики, организация отдыха и оздоровления детей и молодежи на 2014 - 2020 годы", утвержденной постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2013 года N 1126-П.

1.3. В настоящем Положении используются следующие понятия:

- санаторно-курортные организации - организации различной формы собственности и ведомственной принадлежности, расположенные как на территории курортов, лечебно-оздоровительных местностей, так и за их пределами, осуществляющие лечебную и оздоровительную деятельность с использованием природных лечебных ресурсов;

- профиль "Мать и дитя" - направление в отдыхе и оздоровлении ребенка, направленного с сопровождающим лицом, на лечение и профилактику различных заболеваний, проводимых в санаторно-курортных организациях, находящихся на территории Российской Федерации, не менее 18 дней;

- заявитель - лицо, достигшее возраста 18 лет, осуществляющее подачу заявления на отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя" в интересах лиц, в возрасте от 3 до 18 лет, по отношению к которым заявитель является родителем или законным представителем в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- сопровождающее лицо - лицо, проживающее на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (далее - автономный округ), являющееся родителем или законным представителем ребенка в соответствии с законодательством Российской Федерации, или иным лицом, достигшим возраста 18 лет, действующим по нотариально удостоверенной доверенности от родителя или законного представителя ребенка в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Иные понятия, используемые в настоящем Положении, применяются в тех же значениях, что и в законодательстве Российской Федерации.

1.4. Под муниципальным образованием в автономном округе (далее - муниципальное образование) в рамках настоящего Положения понимается муниципальный район или городской округ.

II. Порядок организации отдыха и оздоровления детей и молодежи по профилю "Мать и дитя"

2.1. Отдыху и оздоровлению по профилю "Мать и дитя" подлежат дети и молодежь, проживающие в автономном округе, в возрасте от 3 до 18 лет.

2.2. В первоочередном порядке отдыху и оздоровлению по профилю "Мать и дитя" подлежат дети и молодежь, указанные в пункте 2.1 настоящего раздела, относящиеся к следующим категориям:

2.2.1. инвалиды, не имеющие противопоказаний к санаторно-курортному лечению (оздоровлению), по решению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения;

2.2.2. имеющие хронические заболевания, состоящие на диспансерном учете в учреждениях здравоохранения автономного округа и прошедшие диспансеризацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в текущем году, в возрасте от 3 до 14 лет включительно;

2.2.3. имеющие хронические заболевания, состоящие на диспансерном учете в учреждениях здравоохранения автономного округа и прошедшие диспансеризацию в соответствии с законодательством Российской Федерации в текущем году, в возрасте от 15 до 18 лет по решению врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Предоставление отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" детям и молодежи, указанным в пункте 2.2 настоящего раздела, осуществляется в порядке очередности, исходя из даты и времени подачи заявления с документами, предусмотренными пунктом 2.7 настоящего раздела.

Предоставление отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" детям и молодежи, не относящимся к детям и молодежи, указанным в пункте 2.2 настоящего раздела, осуществляется в порядке очередности, исходя из даты и времени подачи заявления с документами, предусмотренными пунктом 2.7 настоящего раздела, после предоставления отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" детям и молодежи, указанным в пункте 2.2 настоящего раздела.

2.4. Прием заявлений на отдых и оздоровление детей и молодежи по профилю "Мать и дитя" осуществляется органом социальной защиты населения в муниципальном образовании по месту жительства (далее - орган социальной защиты населения муниципального образования).

2.5. Для организации отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" ежегодно, с 01 февраля текущего года до 01 сентября текущего года, заявитель лично или по почте подает заявление в орган социальной защиты населения муниципального образования по месту жительства.

2.6. Заявление представляется по форме согласно приложению N 1 к настоящему Положению, заполняется заявителем собственноручно, оформляется в единственном экземпляре и подписывается заявителем.

2.7. К заявлению прилагаются следующие документы:

2.7.1. анкета заявителя по форме согласно приложению N 2 к настоящему Положению;

2.7.2. копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

2.7.3. копии документов, подтверждающих полномочия заявителя:

- свидетельства, выданные органами записи актов гражданского состояния: свидетельство о рождении ребенка, свидетельство об усыновлении, свидетельство об установлении отцовства;

- документы, подтверждающие опекунство (попечительство), выданные органами опеки и попечительства;

2.7.4. копия документа, удостоверяющего личность ребенка;

2.7.5. копия документа, в соответствии с которым имеется возможность установления (подтверждения) места жительства ребенка на территории автономного округа;

2.7.6. копии документов, подтверждающих необходимость санаторно-курортного лечения (оздоровления) для детей и молодежи:

- указанных в подпунктах 2.2.1, 2.2.3 пункта 2.2 настоящего раздела, - решение врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения;

- указанных в подпункте 2.2.2 пункта 2.2 настоящего раздела, - справка учреждения здравоохранения.

2.8. Заявление регистрируется в журнале регистрации заявлений о предоставлении отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" по форме согласно приложению N 3 к настоящему Положению в день поступления.

2.9. Органом социальной защиты населения муниципального образования заявителю выдается расписка о приеме документов.

2.10. Заявитель дает согласие на обработку персональных данных по форме согласно приложению N 5 к настоящему Положению.

2.11. Копии документов, представляемые заявителем, должны быть установленного законодательством Российской Федерации образца, не должны содержать подчисток либо приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных в них исправлений, а также повреждений, не позволяющих однозначно истолковывать их содержание.

Копии документов, направляемых по почте или предъявляемых без оригиналов документов, должны быть заверены органом, выдавшим документ, либо нотариально.

Копии документов, представляемых лично с предъявлением оригинала, заверяются подписью специалиста, принимающего документы, и печатью органа социальной защиты населения муниципального образования с указанием даты их заверения.

Оригиналы документов возвращаются заявителю после заверения копий в день их приема.

2.12. Срок действия справок, прилагаемых к заявлению, не должен превышать срока действия, установленного органом, выдавшим их.

2.13. При направлении заявителя на отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя" органом социальной защиты населения муниципального образования не позднее чем за 55 дней до выезда к месту отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" заявителю лично выдается уведомление о направлении на отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя" по форме согласно приложению N 4 к настоящему Положению, дата выдачи которого фиксируется в журнале регистрации заявлений о предоставлении отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя".

2.14. В случае добровольного отказа от отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" заявитель обязан уведомить орган социальной защиты населения муниципального образования о факте отказа в письменной или устной форме не позднее чем за 45 дней до выезда к месту отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя".

Отказ от отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" по инициативе заявителя менее чем за 45 дней до выезда к месту отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" возможен только в случае наступления форс-мажорных обстоятельств, к которым относится: получение ребенком травмы или заболевания, не совместимых с возможностью отдыха и оздоровления, а также наступление обстоятельств непреодолимой силы (стихийное бедствие, военные действия, эпидемия). При этом заявитель обязан в течение 3 календарных дней с момента наступления форс-мажорных обстоятельств уведомить в письменной или устной форме о наступлении случая вынужденного отказа орган социальной защиты населения муниципального образования с представлением соответствующих подтверждающих документов.

В случае нарушения порядка отказа от отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя", предусмотренного настоящим пунктом, департамент молодежной политики и туризма автономного округа имеет право обратиться в суд с требованием взыскания с заявителя понесенных расходов на организацию отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя".

В случае отсутствия письменных отказов от отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" по причине невозможности личного обращения заявителя в орган социальной защиты населения муниципального образования, связанной с отдаленностью населенного пункта, или нежелания заявителя подтвердить отказ в письменной форме, а также в случае направления отказа по факсимильной связи и электронной почтой, по данным фактам органом социальной защиты населения муниципального образования составляется соответствующий акт.

2.15. Отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя" предоставляется однократно в течение текущего года.

2.16. Органы социальной защиты населения муниципальных образований не позднее чем за 30 дней до заезда направляют в адрес государственного казенного учреждения автономного округа "Центр социальных технологий Ямало-Ненецкого автономного округа" заверенные печатью органа социальной защиты населения муниципального образования списки детей и молодежи, сопровождающих лиц, направляемых на отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя". Список должен включать следующие сведения:

- Ф.И.О. ребенка;

- адрес проживания ребенка;

- Ф.И.О. сопровождающего лица;

- данные документов, удостоверяющих личность ребенка и сопровождающего лица;

- категория, к которой относится ребенок;

- наименование и реквизиты документа, подтверждающего категорию согласно подпункту 2.7.6 пункта 2.7 настоящего раздела.

2.17. Государственное казенное учреждение автономного округа "Центр социальных технологий Ямало-Ненецкого автономного округа" направляет сводный список детей и молодежи, сопровождающих лиц, направляемых на отдых и оздоровление по профилю "Мать и дитя", в департамент молодежной политики и туризма автономного округа не позднее чем за 20 дней до заезда.

III. Заключительные положения

3.1. Органы социальной защиты населения муниципальных образований представляют в установленном порядке в департамент социальной защиты населения автономного округа по итогам 9 месяцев текущего года - до 20 сентября текущего года и по итогам года - до 15 января очередного года отчет о целевом использовании бюджетных средств, предусмотренных на организацию отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя", с указанием количества и категорий отдохнувших детей по форме согласно приложению N 7, утвержденной постановлением Правительства автономного округа от 26 марта 2015 года N 270-П.

3.2. Финансирование расходов на организацию отдыха и оздоровления по профилю "Мать и дитя" осуществляется департаментом молодежной политики и туризма автономного округа после заключения государственных контрактов на оказание услуг по организации отдыха и оздоровления детей и молодежи автономного округа в организациях отдыха и оздоровления, находящихся на территории Российской Федерации и за ее пределами, согласно пунктам 6.2, 6.3 постановления Правительства автономного округа от 26 марта 2015 года N 270-П, в пределах средств, предусмотренных на эти цели в окружном бюджете.

Приложение N 1
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей и молодёжи
Ямало-Ненецкого автономного округа
в санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории
Российской Федерации, по профилю
"Мать и дитя"

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     по месту жительства)

                                     от ________________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ___________________________________,

                                          (адрес места жительства)

                                     ____________________________________

                                              (телефон для связи)

                             Заявление

           на отдых и оздоровление в санаторно-курортных

          организациях, находящихся на территории Российской

                  Федерации, по профилю "Мать и дитя"

     Прошу предоставить для моего ребенка _______________________________

                                          (Ф.И.О., дата рождения ребенка,

_________________________________________________________________________

                категория, к которой относится ребенок)

место   для   отдыха   и  оздоровления в санаторно-курортной организации,

находящейся на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя".

Дополнительные сведения: ________________________________________________

                           (желаемое время отдыха (месяц), место отдыха

_________________________________________________________________________

  (Черноморское побережье, средняя полоса Российской Федерации и др.)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________;

4. _____________________________________________________________________;

5. _____________________________________________________________________.

     Противопоказаний  для нахождения  в санаторно-курортной организации,

находящейся  на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя"

у моего ребенка ____________________________________________________ нет.

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     С  порядком  обращения  за  предоставлением отдыха и оздоровления по

профилю "Мать и дитя" ознакомлен(а).

                    ___________________________ _________________________

                        (подпись заявителя)             (дата)

                                Расписка

                   о приеме заявления и документов

Дана ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________ _______________

 (должность, Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты     (подпись)

          населения муниципального образования)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

                  о приеме заявления и документов

Дана ____________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

в том, что ______________________________________________________________

              (дата и время приема документов, номер записи в журнале

                              регистрации заявлений)

от него приняты к рассмотрению документы:

N п/п	Наименование документа	Исходящий номер, дата	Количество листов	Примечание
1	2	3	4	5

_________________________________________________________ _______________

 (должность, Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты     (подпись)

          населения муниципального образования)

Приложение N 2
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей и молодёжи
Ямало-Ненецкого автономного округа
в санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории
Российской Федерации, по профилю
"Мать и дитя"

                         ФОРМА АНКЕТЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

                                Анкета

                               заявителя

                      (заполняется собственноручно)

1.	Ф.И.О. заявителя, число, месяц, год и место рождения заявителя
2.	Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения ребенка
3.	Место рождения ребенка
4.	Пол ребенка
5.	Адрес и дата регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания заявителя
6.	Адрес и дата регистрации по месту жительства ребенка, фактический адрес проживания ребенка
7.	Паспортные данные заявителя
8.	Паспортные данные ребенка, достигшего 14-летнего возраста
9.	Данные свидетельства о рождении ребенка, не достигшего 14-летнего возраста
10.	ИНН заявителя
11.	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя
12.	Контактные данные заявителя

Приложение N 3
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей и молодёжи
Ямало-Ненецкого автономного округа
в санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории
Российской Федерации, по профилю
"Мать и дитя"

                              ФОРМА ЖУРНАЛА

                                 Журнал

                регистрации заявлений о предоставлении отдыха

                   и оздоровления по профилю "Мать и дитя"

N п/п	Дата и время обращения	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес места жительства заявителя	Адрес проживания заявителя	Фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка	Категория, к которой относится ребенок	Дата уведомления заявителя о направлении на отдых и оздоровление	Место отдыха (Черноморское побережье, средняя полоса Российской Федерации и др.)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Приложение N 4
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей и молодёжи
Ямало-Ненецкого автономного округа
в санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории
Российской Федерации, по профилю
"Мать и дитя"

                           ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ

                              Уведомление

                  о направлении на отдых и оздоровление

                       по профилю "Мать и дитя"

Дано ____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя)

в  том,  что  он(а) уведомлен(а) о направлении на отдых и оздоровление по

профилю "Мать и дитя" в санаторно-курортной организации _________________

                                                          (место отдыха

________________________________________________________________________.

     и оздоровления, наименование санаторно-курортного учреждения)

_________________________________________________________ _______________

(должность, Ф.И.О. специалиста органа социальной защиты      (подпись)

           населения муниципального образования)

__________________________________________________________ ______________

                 (Ф.И.О. заявителя)                           (подпись)

Приложение N 5
к Положению
об организации отдыха
и оздоровления детей и молодёжи
Ямало-Ненецкого автономного округа
в санаторно-курортных организациях,
находящихся на территории
Российской Федерации, по профилю
"Мать и дитя"

                             ФОРМА СОГЛАСИЯ

                                Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. полностью)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

в    целях    получения   отдыха   и   оздоровления   детей   и  молодежи

Ямало-Ненецкого  автономного  округа  в санаторно-курортных организациях,

находящихся  на территории Российской Федерации, по профилю "Мать и дитя"

за  счет  средств  окружного  бюджета,  в  рамках  реализации мероприятий

государственной  программы  Ямало-Ненецкого  автономного округа "Развитие

туризма,    повышение    эффективности  реализации  молодежной  политики,

организация  отдыха и оздоровления детей и молодежи на 2014 - 2020 годы",

утвержденной  постановлением  Правительства  Ямало-Ненецкого  автономного

округа  от  25  декабря  2013  года  N 1126-П, в соответствии с пунктом 4

статьи    9  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  департаменту  молодежной политики и

туризма  Ямало-Ненецкого  автономного  округа,  расположенному по адресу:

629008,  г. Салехард,  ул. Свердлова,  42, на обработку моих персональных

данных,  то  есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части

1  статьи  3  Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

Дата "____" _______________ 20__ г. _______________/____________________/

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)".