Приложение 2. Анкета кандидата в члены Общественной палаты муниципального образования город Ноябрьск

Приложение 2
к Положению
об Общественной палате
муниципального образования
город Ноябрьск

                                 АНКЕТА

                 кандидата в члены Общественной палаты

               муниципального образования город Ноябрьск

1. Фамилия		Место для фотографии
Имя
Отчество
2.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеется гражданство другого государства - укажите)
4.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому)
5.	Послевузовское профессиональное образование (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания), ученая степень или звание (когда присвоены)
6.	Были ли Вы судимы, когда и за что
7.	Трудовая деятельность за последние 10 лет
8.	Государственные награды, иные награды и знаки отличия
9.	Партийная принадлежность
10.	Опыт работы в общественной сфере, перечень занимаемых выборных должностей
11.	Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона, электронная почта
	Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

"_____"____________ 20_____                     Подпись _________________