Приложение N 1. Заявление/согласие о выдаче разрешения на безвозмездное пользование имуществом подопечного

Приложение N 1
к Административному регламенту
Департамента образования
Администрации муниципального образования
Надымский район по предоставлению
государственной услуги "Выдача в соответствии
с федеральным законодательством разрешений
на совершение сделок с имуществом подопечных
(выдача разрешения на безвозмездное
пользование имуществом подопечного в интересах
опекуна; выдача предварительного разрешения
органа опеки и попечительства, затрагивающего
осуществление имущественных прав подопечного)"

                                       В Администрацию МО Надымский район

                                       Ф.И.О. ___________________________

                                       Паспорт серия ______ N __________,

                                       выдан ___________________________,

                                       проживающего по адресу: __________

                                       Телефон __________________________

                          заявление/согласие

            о выдаче разрешения на безвозмездное пользование

                        имуществом подопечного

     Прошу выдать разрешение на безвозмездное пользование имуществом ____

________________________________________________________________________,

                     (наименования имущества)

на ____________________ (указать срок, на который требуется разрешение),

принадлежащее на праве ____________________________________ собственности

                           (указать вид собственности)

подопечному (несовершеннолетнему) ______________________________________,

                                  (ФИО несовершеннолетнего (подопечного),

                                               дата рождения)

на основании ___________________________________________________________.

                 (наименование, серия, номер, дата выдача документа,

                        подтверждающего право собственности)

Безвозмездное пользование осуществляем в связи __________________________

                                                (указать обстоятельство,

                                              послужившее основанием для

                                                 обращения с заявлением)

вместо   выплаты   ежемесячного   вознаграждения   за   оказание услуг по

воспитанию несовершеннолетнего подопечного _____________________________.

                                              (фамилия, имя, отчество,

                                             дата рождения подопечного)

     Я _________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

даю   согласие   на   обработку и использование моих персональных данных,

персональных   данных   подопечного   ребенка,   содержащихся в настоящем

заявлении и в представленных мною документах.

_____________________________________________

             (подпись, дата)