Приложение N 3

Приложение N 3

                             кому:             Начальнику управления

                                               архитектуры и

                                               градостроительства

                                               Администрации

                                               города Губкинского

                             от кого:          __________________________

                                               наименование юридического

                                                        лица,

                                                 ФИО физического лица -

                                                     застройщик

                             юридический адрес: _________________________

                             почтовый адрес:    _________________________

                             Телефон/эл. почта  _________________________

                             ИНН                _________________________

                             ФИО руководителя   _________________________

                              Заявление

     (утв. постановлением Администрации муниципального образования

                г. Губкинский от 14 января 2016 г. N 4

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство N _____________

от "__" ____________ 20__ г.

наименование объекта ____________________________________________________

                                (указать наименование объекта)

на земельном участке ____________________________________________________

                         (адрес объекта капитального строительства в

_________________________________________________________________________

       соответствии с документами о присвоении, об изменении адреса)

площадью ____________________ кв. м., кадастровый N _____________________

_________________________________________________________________________

                   (указать причину внесения изменений)

_________________________________________________________________________

изменить: _______________________________________________________________

                           (указать изменяемые показатели)

_________________________________________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Застройщик

_________________________________ __________________ ____________________

     (наименование должности       (личная подпись)  (фамилия и инициалы)

      руководителя организации

    застройщика, индивидуального

предпринимателя или физического лица)

М.П.

"____"___________ 201 __ года