Приложение N 1

Приложение N 1

                             кому:             Начальнику управления

                                               архитектуры и

                                               градостроительства

                                               Администрации

                                               города Губкинского

                             от кого:          __________________________

                                               наименование юридического

                                                        лица,

                                                 ФИО физического лица -

                                                     застройщик

                             юридический адрес: _________________________

                             почтовый адрес:    _________________________

                             Телефон/эл. почта  _________________________

                             ИНН                _________________________

                             ФИО руководителя   _________________________

                              Заявление

     (утв. постановлением Администрации муниципального образования

                г. Губкинский от 14 января 2016 г. N 4)

     Прошу выдать разрешение на строительство, реконструкцию ____________

                                                    (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта согласно проектной документации)

расположенного по адресу: _______________________________________________

                            (адрес объекта капитального строительства в

                              соответствии с документами о присвоении,

                                      об изменении адреса)

кадастровый N земельного участка ________________________________________

кадастровый N объекта ___________________________________________________

                             (кадастровый номер объекта в отношении

                                   реконструируемого объекта)

сроком на _________________________________________________ месяца (-ев).

         (нормативный срок продолжительности строительства

             согласно проекта организации строительства)

При этом сообщаю:

1. ________ Право на пользование землей закреплено: постановлением ______

      (дата, номер правоустанавливающего документа на земельный участок)

Администрации города _____ от __, свидетельством на право собственности _

                                            (при наличии)

N ________________________________  от _________________________________,

договор аренды (субаренды) N ______________ от __________________________

номер и дата регистрации договора аренды (субаренды) ____________________

2. Проектная документация на строительство объекта разработана __________

_________________________________________________________________________

                   (наименование проектной организации)

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

   (наименования документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

3. Проект организации строительства разработан __________________________

_________________________________________________________________________

            (кем разработан ПОС, наименование организации)

4. Положительное заключение экспертизы получено _________________________

_________________________________________________________________________

         номер положительного заключения экспертизы и дата выдачи

_________________________________________________________________________

  наименование организации выдавшей положительное заключение экспертизы

5.1. Градостроительный план земельного участка RU 89314000 - ____________

утвержден постановлением Администрации города Губкинского N _____________

дата ___________________________

5.2. Разрешение  на  условно  разрешенный  вид  использования  земельного

участка,  утверждено постановлением Администрации города Губкинского (при

наличии): N ___________________________ дата ____________________________

6. Реквизиты  проекта  планировки  и  проекта  межевания  территории (для

линейного объекта):

7. Разрешение   на   отклонение   от   предельных параметров разрешенного

строительства,  реконструкции,  утверждено  постановлением  Администрации

города Губкинского (при наличии): N _______________ дата ________________

Одновременно ставлю Вас в известность, что:

а) работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом

_________________________________________________________________________

             (наименование генеральной подрядной организации)

имеющей   свидетельство   о   допуске   к   работам   по   строительству,

реконструкции,  капитальному ремонту объектов капитального строительства,

которые   оказывают   влияние   на   безопасность  объектов  капитального

строительства

б) производителем работ назначен ________________________________________

                                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

            (высшее, среднее)

строительстве _____________ лет. Приказ _________________________________

в) авторский надзор (при его наличии) будет осуществляться ______________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество,

                        номер телефона работника)

Договор N _____________________________ от ______________________________

г) технический надзор (при его наличии) будет осуществляться ____________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, должность, фамилия, имя, отчество,

                        номер телефона работника)

Договор N _____________________________ от ______________________________

д) финансирование   строительства   (реконструкции)   застройщиком  будет

осуществляться __________________________________________________________

                  (источник финансирования: средства окружного бюджета,

                     средства местного бюджета, средства застройщика,

                         долевое строительство, иные средства)

                      Основные показатели объекта:

1. Общая площадь объекта _____________________________________________ м2

2. Площадь застройки     _____________________________________________ м2

3. Площадь земельного участка ________________________________________ м2

4. Кол-во этажей или высота здания ______________________________________

5. Строительный объем здания _________________________________________ м3

   в том числе подземной части  ______________________________________ м3

6. Кол-во квартир (площадь 1-ой кв.) (для жилых зданий): 1-но __ (__ м2);

   2-х ___ (__ м2); 3-х ___ (___ м2); 4-х ___ (___ м2); 5-ти ___ (___ м2)

   комнатных

7. Общая площадь квартир _____________________________________________ м2

8. Кол-во  мест,  вместимость,

   мощность, производительность

   (для объектов производственного

   назначения)           ________________________________________________

9. Сметная стоимость объекта __________________________________ тыс. руб.

10. Удельная стоимость 1 кв. м. площади _______________________ тыс. руб.

11. Количество очередей (пусковых комплексов) ___________________________

12. Общая протяженность линейного объекта _______________________________

13. Мощность линейного объекта __________________________________________

При этом прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

(наименование документа, количество экземпляров, количество листов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,    сообщать    в    Управление    архитектуры  и

градостроительства города Губкинского.

     Результат  предоставления  муниципальной услуги прошу (в нужном окне

поставить V):

	- вручить лично;
	- направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе.

Застройщик

_________________________________ __________________ ____________________

     (наименование должности       (личная подпись)  (фамилия и инициалы)

      руководителя организации

    застройщика, индивидуального

предпринимателя или физического лица)

М.П.

"____"___________ 201 __ года