Приложение N 4. Заявление о перерасчете размера пенсии за выслугу лет

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Назначение, перерасчет и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещающим
(замещавшим) должности муниципальной
службы муниципального образования"

                                        В МУ "Управление по труду и

                                        социальной защите населения

                                        Администрации города Губкинского"

                                        от ______________________________

                                        проживающего(ей) ________________

                                          (почтовый индекс, район, адрес)

                                        паспорт серии _______ N ________,

                                        выдан __________________________,

                                        год рождения ___________________,

                                        телефон _________________________

                               Заявление

     Прошу пересчитать мою пенсию за выслугу лет в связи с ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Пенсию получаю в _________________________ с ______________________.

     Мне  известно,  что  на  период  замещения государственной должности

Российской   Федерации,  государственной  должности  субъекта  Российской

Федерации,  выборной  муниципальной  должности, государственной должности

федеральной  гражданской  службы,  государственной  должности гражданской

службы    субъекта   Российской  Федерации  или  муниципальной  должности

муниципальной службы выплата пенсии за выслугу лет приостанавливается.

     Обязуюсь  сообщать  в  МУ  "Управление  по труду и социальной защите

населения    Администрации  города  Губкинского"  о  замещении  указанных

должностей,    обстоятельствах,  влекущих  изменение  размера  пенсии  за

выслугу  лет,  а  также  приостановление  ее выплаты, в течение 10 дней с

даты наступления указанных обстоятельств.

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять _________________________________

________________________________________________________________________.

                  (реквизиты кредитного учреждения)

К заявлению приложены документы:

перечень

1. ________________________________ 4. __________________________________

2. ________________________________ 5. __________________________________

3. ________________________________ 6. __________________________________

                                       ___________ ______________________

                                          Дата        Подпись заявителя

      Настоящее заявление заполнено уполномоченным представителем:

________________________________________________________________________.

                        (фамилия, имя, отчество)

     Адрес места жительства ____________________________________________.

                              (указывается адрес регистрации по месту

                                           жительства)

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________ серия ______________

N ______________ дата выдачи ____________________________________________

кем выдан _______________________________________________________________

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

_________________________________________________________________________

серия _____________ N _________________ дата выдачи _____________________

кем выдан ______________________________________________________________.

     Я  согласен(а)  на  осуществление обработки моих персональных данных

при   проведении  сверки  с  данными  различных  органов  государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц,  независимо от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен(а),  что  в  любое  время  вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

                                       ___________ ______________________

                                          Дата        Подпись заявителя

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	фамилия специалиста и подпись