Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, перерасчёт и выплата
пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципального
образования на постоянной (штатной) основе"

                                       Начальнику МУ "Управление по труду

                                       и социальной защите населения

                                       Администрации города Губкинского"

                                       __________________________________

                                       от проживающего (-щей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       паспорт __________________________

                                                      (серия, N)

                                       выдан: ___________________________

                                                     (кем, когда)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                 (дата рождения)

                                       __________________________________

                                                 (номер телефона)

                               Заявление

     Прошу установить к моей страховой пенсии по ________________________

                                                      (вид пенсии)

пенсию за выслугу лет в соответствии  Положением о порядке предоставления

гарантий осуществления полномочий Главы города Губкинского.

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

с _______________________________.

     Пенсии за выслугу лет прошу перечислять ____________________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты кредитного учреждения, N счета)

     Я  уведомлен  о том, что представление недостоверных сведений влечет

ответственность    в  соответствии  с  действующим  законодательством,  и

подтверждаю достоверность представленных сведений.

     Обязуюсь  сообщать  об  обстоятельствах,  влекущих изменение размера

пенсии  за  выслугу  лет,  а  также  приостановление  либо прекращение ее

выплаты, в течение 10 дней с даты наступления указанных обстоятельств.

     С  прилагаемой справкой о размере месячного денежного вознаграждения

ознакомлен (-а) и согласен (-а).

     Я  согласен (а) на осуществление обработки моих персональных данных,

уточнения  моих  персональных  данных  при  проведении  сверки  с данными

различных  органов  государственной власти, иных государственных органов,

органов  местного  самоуправления, а также юридических лиц, независимо от

их организационно-правовых форм и форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия

_________________________________________________________________________

                          (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:
1.	4.
2.	5.
3.	6.

_______________                                     _____________________

    (дата)                                           (подпись заявителя)

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста