Приложение N 3. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Выдача заключения об обоснованности
усыновления и его соответствии интересам
усыновляемого ребенка с указанием сведений
о факте личного общения усыновителей
(усыновителя) с усыновляемым ребенком"

                         МУНИЦИПАЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

                  "УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ

                            ГОРОДА ГУБКИНСКОГО"

              7 микрорайон, дом 2, город Губкинский, 629830,

          Код 34936 телефон: 3-61-10, 3-61-14, 3-61-03, факс 3-61-10,

                    E-mail: obr-priyomnaya@yesnet.purpe.ru

      ОКПО 41266980, ИНН 8911013256, расчетный счет 40204810300000000011,

                    БИК 047182000 РКЦ Салехард г. Салехард

"_____"______________ 20___ г.

                             Заключение N ______

             органа опеки и попечительства, выданное по месту

            жительства гражданина, о возможности гражданина быть

                             усыновителем*(2)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _______________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

Ф.И.О.  (полностью, отчество - при наличии)  второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) _________________________________

Дата рождения: ___________, зарегистрированный по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

                      (с указанием почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ______________________________________________

                                  (с указанием почтового индекса)

     Характеристика   семьи  (состав,  длительность  брака  (при  наличии

повторного  брака  указать  наличие  детей  от  предыдущего  брака), опыт

общения  с  детьми,  взаимоотношения между членами семьи, наличие близких

родственников    и    их    отношение    к    приему   ребенка  в  семью,

характерологические    особенности    кандидата  в  усыновители,  опекуны

(попечители),    приемные    родители,    патронатные  воспитатели);  при

усыновлении  (удочерении)  ребенка  одним  из  супругов  указать  наличие

согласия  второго  супруга  на усыновление (удочерение), при установлении

опеки  (попечительства)  -  согласие всех совершеннолетних членов семьи с

учетом    мнения    детей,  достигших  10-летнего  возраста,  проживающих

совместно    с    гражданином,    выразившим    желание   стать  опекуном

(попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

_________________________________________________________________________

     Образование и профессиональная деятельность ________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    состояния   здоровья  (общее  состояние  здоровья,

отсутствие заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению) _________

     Материальное  положение  (имущество,  размер  заработной платы, иные

виды   доходов,  соотношение  размера  дохода  с  прожиточным  минимумом,

установленным в регионе) ________________________________________________

     Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________

_________________________________________________________________________

     Пожелания  граждан по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей,

пол,   возраст,  особенности  характера,  внешности,  согласие/несогласие

гражданина  принять  в  семью  ребенка, имеющего отклонения в развитии; в

случае  согласия  гражданина  принять  в  семью такого ребенка необходимо

указать  наличие  у  гражданина  условий для воспитания такого ребенка, а

также    дать   оценку  соответствия  пожеланий  гражданина  относительно

количества  и  возраста  детей,  которых  он  хочет  принять в семью, его

возможностям: ___________________________________________________________

     Заключение о возможности/невозможности граждан(ина) ________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)*(3):

_________________________________________________________________________

        (в том числе: если количество детей, которых гражданин

_________________________________________________________________________

   желает принять в семью, больше, чем позволяют его социально-бытовые

_________________________________________________________________________

    условия, указывается количество детей, которых гражданин имеет

_________________________________________________________________________

 возможность принять в семью, а также указывается рекомендуемый органом

_________________________________________________________________________

    опеки и попечительства возраст ребенка (детей), который может быть

_________________________________________________________________________

                  передан на воспитание в данную семью)

_______________ __________________ ______________________________________

   должность        подпись         фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.

     *(1)  Гражданам,  состоящим  в зарегистрированном браке, оформляется

одно заключение.

     *(2)    Указывается  в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.  Если заключение оформлено на нескольких листах, листы должны

быть   пронумерованы,  прошиты  и  скреплены  печатью  органа,  выдавшего

заключение.

     *(3)    Указывается  в  зависимости  от  выбранной  формы  семейного

устройства.