Приложение N 1. Заявление о выдаче заключения о согласовании размещения объектов, размещение которых может осуществляться на землях и (или) земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, или государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитутов (за исключением нестационарных торговых объектов и рекламных конструкций)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации муниципального образования г. Губкинский Ямало-Ненецкого автономного округа от 22 ноября 2017 г. N 2172

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 22 ноября 2017 г.

)

                           Форма заявления

                                         Начальнику Департамента

                                         по управлению муниципальным

                                         имуществом города Губкинского

                                         ________________________________

                                              (Фамилия и инициалы)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                           (фамилия, имя и (при наличии)

                                           отчество, реквизиты документа

                                             удостоверяющего личность -

                                               для физического лица;

                                          наименование юридического лица

                                         и организационно-правовая форма,

                                            фамилия, имя и (при наличии)

                                         отчество представителя заявителя

                                               и реквизиты документа

                                           подтверждающие его полномочия

                                             (в случае, если заявление

                                              подается представителем

                                                     заявителя)

                                         Место жительства (место

                                         нахождения): ___________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ОРГН ___________________________

                                                 (для юридических лиц)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                             (почтовый адрес, адрес

                                          электронной почты, контактные

                                                     телефоны)

                                Заявление

          о выдаче заключения о согласовании размещения объектов,

         размещение которых может осуществляться на землях и (или)

       земельных участках, находящихся в муниципальной собственности,

        или государственная собственность на которые не разграничена,

            без предоставления земельных участков и установления

             сервитутов (за исключением нестационарных торговых

                      объектов и рекламных конструкций)

     Прошу  принять  решение о размещении объекта на земельном участке с

кадастровым номером ____________________________________________________,

                       (в случае, если планируется использование всего

                              земельного участка или его части)

в границах территории (в случае, если планируется использование земель):

Кадастровый квартал 89:14: _________________________
Координаты характерных точек границ территории, предполагаемой
N точки	X	Y
1
2
3
4
....
n

для размещения объектов _________________________________________________

                             (указать наименование и вид объектов,

________________________________________________________________________,

       предполагаемых к размещению на землях или земельных участках)

на срок ________________________________________________________________.

           (указать предполагаемый срок размещения объектов на землях

                             или земельных участках)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): ________________ _____________________________

                              (подпись)

"___" __________ 20___ г.