Приложение N 1. Заявление о предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности, без торгов"

                                    Начальнику Департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                              ___________________________________________

                                                Ф.И.О.

          Наименование юридического лица/

                        Ф.И.О. гражданина

      Место нахождения юридического лица/

Место жительства (адрес) физического лица

     Реквизиты документа, удостоверяющего

                      личность гражданина

             ОГРН (для юридического лица)

               ИНН(для юридического лица)

                           Почтовый адрес

                  Адрес электронной почты

                       Контактный телефон

                                Заявление

     Прошу Вас предоставить земельный участок:

          С кадастровым номером

               Площадью, кв. м.

                                 /-\

       Основание предоставления  \-/- подпункт _____ пункта 2 статьи 39.3

         земельного участка без  /-\ЗК РФ

              проведения торгов  |-|- пункт _____ статьи 39.5 ЗК РФ

                                 \-/- подпункт _____ пункта 2 статьи 39.6

                                 /-\ЗК РФ

                                 |-|- пункты 3 и 4 статьи 39.6 ЗК РФ

                                 |-|- статья 39.9 ЗК РФ

                                 \-/- подпункт _____ пункта 2 статьи

                                    39.10 ЗК РФ

                                 /-\

          Вид права, на котором  |-|- Продажа без проведения торгов

    заявитель желает приобрести  |-|- Передача в собственность бесплатно

              земельный участок  |-|- Аренда без проведения торгов

                                 \-/- Постоянное (бессрочное)

                                 /-\пользование

                                 \-/- Безвозмездное пользование

  Цель использования земельного

                        участка

         Адрес (местоположение)

             земельного участка

  Срок использования земельного

       участка в соответствии с

          пунктом 8 статьи 39.8

          Земельного кодекса РФ

            Реквизиты решения о

   предварительном согласовании

      предоставления земельного

         участка в случае, если

          испрашиваемый участок

  образовывался или его границы

        уточнялись на основании

                данного решения

   Реквизиты решения об изъятии

         земельного участка для

            государственных или

   муниципальных нужд в случае,

         если земельный участок

         предоставляется взамен

 земельного участка, изымаемого

          для государственных и

             муниципальных нужд

           Реквизиты решения об

          утверждении документа

  территориального планирования

     и (или) проекта планировки

     территории, в случае, если

              земельный участок

 предоставляется для размещения

      объектов, предусмотренных

  указанными документов и (или)

                       проектом

     К настоящему заявлению прилагаю:

/-\  -  документы,  подтверждающие  право  заявителя   на   приобретение

\-/  земельного  участка  без  проведения   торгов   и   предусмотренные

     перечнем, установленным  уполномоченным  Правительством  Российской

     Федерации федеральным органом исполнительной власти, за исключением

     документов, которые должны быть представлены в уполномоченный орган

     в порядке межведомственного информационного взаимодействия

     __________________________________________________________________;

/-\  - документ, подтверждающий полномочия  представителя   заявителя, в

\-/  случае,  если   с   заявлением   о   предварительном   согласовании

     предоставления   земельного   участка   обращается    представитель

     заявителя

     __________________________________________________________________;

/-\  - заверенный перевод на русский язык документов  о  государственной

\-/  регистрации юридического лица в  соответствии  с  законодательством

     иностранного  государства  в  случае,  если   заявителем   является

     иностранное юридическое лицо

     __________________________________________________________________;

/-\  - подготовленные некоммерческой организацией, созданной гражданами,

\-/  списки ее членов в случае, если подано заявление о  предварительном

     согласовании предоставления земельного участка или о предоставлении

     земельного   участка   в   безвозмездное   пользование    указанной

     организации для ведения огородничества или садоводства

     __________________________________________________________________;

/-\  - указанные выше документы  ранее  направлялись  в   Департамент по

\-/  имуществу   с    заявлением    о    предварительном    согласовании

     предоставления земельного участка, по итогам рассмотрения  которого

     принято  решение  о  предварительном  согласовании   предоставления

     земельного участка;

/-\  - документы, подтверждающие надлежащее использование испрашиваемого

\-/  земельного участка  и  предусмотренные  перечнем,   установленным в

     соответствии   с   Федеральным   законом   "Об       обороте земель

     сельскохозяйственного назначения"  (в  случае  подачи   заявления о

     предоставлении земельного участка из  земель  сельскохозяйственного

     назначения в соответствии с подпунктом 9 пункта 2 статьи  39.3  или

     подпунктом 31 пункта 2 статьи 39.6  Земельного  кодекса  Российской

     Федерации)

     __________________________________________________________________.

     О принятом решении прошу сообщить:

/-\

\-/  - посредством телефонной  связи  по  номеру  контактного  телефона,

/-\  указанному в настоящем заявлении;

\-/  - по адресу электронной почты, указанному в настоящем заявлении.

________________   ____________________   _______________________________

      дата                подпись                     Ф.И.О.

Отметка о получении результата муниципальной услуги:

дата ________________ Подпись заявителя _________________________________

Обязуюсь  вернуть  подписанные  документы  не позднее  30 дней  с момента

получения.

                               Сообщение

       о зданиях, сооружениях, распложенных на земельном участке

Наименование юридического лица/ Ф.И.О. гражданина
Кадастровый номер земельного участка

N п/п	Наименование	Кадастровый (условный, инвентарный) номер	Адрес (адресный ориентир)

________________   ____________________   _______________________________

      дата                подпись                     Ф.И.О.