Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на использование
земель или земельных участков,
находящихся в муниципальной собственности
или государственная собственность на
которые не разграничена, без предоставления
земельных участков и установления сервитута"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                    Начальнику Департамента по управлению

                              муниципальным имуществом города Губкинского

                                              ___________________________

Фамилия, имя и (при наличии) отчество

                     физического лица

       Наименование юридического лица

    Место жительства физического лица

   Место нахождения юридического лица

 Реквизиты документа, удостоверяющего

            личность физического лица

                                 ОГРН

                                  ИНН

                       Почтовый адрес

              Адрес электронной почты

                   Контактный телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о выдаче разрешения на использование

                    земель или земельного участка

     Прошу  выдать  разрешение  на  использование  земель  или земельного

участка (части земельного участка) ______________________________________

с кадастровым номером __________________________________________________.

                         (в случае, если планируется использование

_________________________________________________________________________

                    всего земельного участка или его части)

     Предполагаемая цель использования земель или земельного участка:

_________________________________________________________________________

   (указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса

                         Российской Федерации)

на срок _________________________________________________________________

            (в пределах сроков, установленных пунктом 1 статьи 39.34

                      Земельного кодекса Российской Федерации)

     Приложение:

     1)    копия    документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  или

представителя    заявителя,    и  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя    заявителя    (в    случае,    если   заявление  подается

представителем заявителя) ______________________________________________;

     2)  схема  границ  предполагаемых  к  использованию земель или части

земельного  участка на кадастровом плане территории с указанием координат

характерных   точек  границ  территории  -  в  случае,  если  планируется

использовать   земли  или  часть  земельного  участка  (с  использованием

системы  координат,  применяемой  при  ведении  государственного кадастра

недвижимости)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________.

Заявитель

(представитель заявителя): ______________ _____________________

                             (подпись)

"___" __________ 20___ г.