Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет средств бюджета муниципального образования город Ноябрьск

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
единовременной выплаты гражданам,
оказавшимся в ситуации, объективно
нарушающей их жизнедеятельность

           Управление социальной защиты населения Администрации

                             города Ноябрьска

                                Заявление

                о предоставлении единовременной выплаты

                 за счет средств бюджета муниципального

                       образования город Ноябрьск

1. ______________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество гражданина)

2. Адрес места проживания _______________________________________________

тел. ____________ ИНН _____________________ СНИЛС _______________________

Категория: ______________________________________________________________

3. Состав семьи (заполняется в отношении семьи)

1. ______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

2.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

3.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

4.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

5.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

6.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

7.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

8.______________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, степень родства,

                            место работы (учебы)

     Прошу предоставить единовременную выплату в связи __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Доход семьи состоит из _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Прошу произвести выплату через _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер счета в этой организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

     Согласие на обработку персональных данных:

     1.  Подтверждаю  свое  согласие  на обработку следующих персональных

данных:  фамилии,  имени, отчества, данных о возрасте и поле, регистрации

по месту жительства, телефона, правоустанавливающих документов.

     2.  Подтверждаю  свое  согласие  на  следующие действия с указанными

выше персональными данными:

     - сбор персональных данных;

     - систематизацию персональных данных;

     - хранение персональных данных в бумажном и электронном виде;

     - уточнение (обновление, изменение) персональных данных;

     - использование персональных данных.

"____" ________ 20____ г                      ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

     Уведомлен (а)  о  предоставлении  единовременной  выплаты один раз в

календарном году.

     Выплаты на аналогичные цели, полученные за счет других источников:

Вид выплаты	Источник выплаты	размер выплаты

"____" ________ 20____ г                      ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

                         Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                         Заявление и документы

Гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста