Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 29 февраля 2016 г. N 163-П "Об утверждении форм заявлений о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, гражданам в собственность бесплатно и перечней документов, прилагаемых к заявлениям о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, гражданам в собственность бесплатно" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Формы заявлений о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, гражданам в собственность бесплатно
Приложение N 1. Формы заявлений о предоставлении земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной собственности, гражданам в собственность бесплатно
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 14 июля 2016 г. N 662-П настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 1
(с изменениями от 14 июля 2016 г.)
Формы заявлений
о предоставлении земельного участка,
находящегося в государственной или муниципальной
собственности, гражданам в собственность бесплатно
(утв. постановлением Правительства Ямало-Ненецкого
автономного округа от 29 февраля 2016 г. N 163-П)
(в редакции постановления Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 14 июля 2016 г. N 662-П)
Форма N 1
Форма заявления
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
гражданам в случаях, указанных в пунктах 1, 3 части 1 статьи 7
Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009 года
N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных отношений
в Ямало-Ненецком автономном округе"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________,
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении земельного участка
в собственность бесплатно
Прошу(сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под опекой
(попечительством):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
бесплатно в собственность земельный участок для _________________________
________________________________________________________________________.
(указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного
хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,
огородничества)
К заявлению прилагаются:
1. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
2. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
3. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
4. ______________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).
Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за
представление ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден(а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого
учета.
________________ 20__ г. ___________________/____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________ 20__ г. ___________________/____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Даю(ем) согласие на обработку ______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных)
своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под опекой
(попечительством):
1. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество)
на официальном сайте муниципального района (городского округа) в
Ямало-Ненецком автономном округе и Официальном Интернет-сайте
исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого
автономного округа (http://правительство.янао.рф);
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства
(по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или
по месту пребывания, номера телефонов, семейное положение, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения об усыновлении
(удочерении) опеке и попечительстве о назначении опекуна (попечителя),
сведения об инвалидности ребенка (детей), сведения о регистрации
(расторжении) брака, сведения о смерти родителей либо ребенка (детей),
сведения об обучении ребенка (детей), ___________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечание.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).
Форма N 2
Форма заявления
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
гражданам, удостоенным звания Героя Социалистического Труда,
Героя Труда Российской Федерации, Героя Советского Союза, Героя
Российской Федерации, награжденным орденом Трудовой Славы
трех степеней или являющимся полным кавалером ордена Славы
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________,
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении земельного участка
в собственность бесплатно
Прошу предоставить в собственность бесплатно земельный участок для _
________________________________________________________________________.
(указать цель: индивидуального жилищного строительства, дачного
хозяйства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства,
огородничества).
Основанием предоставления земельного участка является: __________________
________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаются:
1. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
2. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
3. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
4. ______________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) о последствиях (ответственности) за представление
ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден(а) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых буду поставлен(а) на учет в качестве лиц, имеющих право на
предоставление земельных участков в собственность бесплатно, является
основанием для снятия меня с такого учета.
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Даю согласие на обработку своих персональных данных: _______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество)
на официальном сайте муниципального района (городского округа) в
Ямало-Ненецком автономном округе и Официальном Интернет-сайте
исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого
автономного округа (http://правительство.янао.рф);
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных:
фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие), дата и место рождения,
гражданство, адрес места жительства (по паспорту и фактический) и дата
регистрации по месту жительства или по месту пребывания, номера
телефонов, номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения
о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, сведения об
удостоенном звания Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской
Федерации, Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации,
награждении орденом Трудовой Славы трех степеней или являющимся полным
кавалером ордена Славы, _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, ______________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Форма N 3
Форма заявления
о предварительном согласовании предоставления земельного участка
в собственность бесплатно в случае, указанном в пункте 2 части 1
статьи 7 Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня
2009 года N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных
отношений в Ямало-Ненецком автономном округе"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________,
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о предварительном согласовании предоставления
земельного участка в собственность бесплатно
Прошу(сим) предварительно согласовать предоставление земельного
участка в собственность бесплатно с кадастровым номером (при наличии):
_________________________________________________________________________
под жилым домом/жилым строением, находящимся в собственности ____________
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии) полностью)
Дополнительно сообщаю(ем) следующую информацию:
Состав моей (нашей) семьи:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под
опекой (попечительством):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
К заявлению прилагаются:
1. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
2. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
3. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
4. ______________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) о последствиях (ответственности) за представление
ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден(а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого
учета.
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Даю(ем) согласие на обработку: _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных)
своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под
опекой (попечительством)):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество)
на официальном сайте муниципального района (городского округа) в
Ямало-Ненецком автономном округе и Официальном Интернет-сайте
исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого
автономного округа (http://правительство.янао.рф);
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства
(по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или
по месту пребывания, номера телефонов, семейное положение, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения об усыновлении
(удочерении) опеке и попечительстве о назначении опекуна (попечителя),
сведения об инвалидности ребенка (детей), сведения о регистрации
(расторжении) брака, сведения о смерти родителей либо ребенка (детей),
сведения об обучении ребенка (детей), ___________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечание.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).
Форма N 4
Форма заявления
о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно
гражданам в случае, указанном в пункте 2 части 1 статьи 7
Закона Ямало-Ненецкого автономного округа от 19 июня 2009
года N 39-ЗАО "О регулировании отдельных земельных
отношений в Ямало-Ненецком автономном округе"
__________________________________
(уполномоченный орган)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________
(адрес постоянного места жительства
__________________________________,
(населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
___________________________________
(контактный телефон)
Заявление
о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно
Прошу(сим) предоставить моей (нашей) семье в составе:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под
опекой (попечительством):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество; дата рождения)
бесплатно в собственность земельный участок с кадастровым номером _______
_______________________ для _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать цель: расположение на земельном участке жилого дома либо
жилого строения)
К заявлению прилагаются:
1. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
2. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
3. ______________________________________________ на _______ л. в 1 экз.;
4. ______________________________________________ на ________ л. в 1 экз.
Правильность сообщенных сведений подтверждаю(ем).
Предупрежден(а, ы) о последствиях (ответственности) за
представление ложной информации и недостоверных документов.
Предупрежден(а, ы) о том, что выявление не соответствующих
действительности сведений в документах, по результатам рассмотрения
которых моя (наша) семья будет поставлена на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных участков в собственность
бесплатно, является основанием для снятия моей (нашей) семьи с такого
учета.
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Даю(ем) согласие на обработку ______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование и адрес оператора, получающего согласие субъекта
персональных данных)
своих персональных данных и персональных данных моих (наших) детей:
- родители (одинокая мать/отец):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
- дети (в том числе усыновленные (удочеренные), находящиеся под
опекой (попечительством):
1. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
2. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства (населенный пункт, улица, дом,
корпус, квартира)
основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа; серия, номер, дата выдачи документа;
наименование органа, выдавшего документ)
Цель обработки персональных данных:
для рассмотрения заявления о предоставлении земельного участка в
собственность бесплатно;
для исполнения полномочий исполнительных органов государственной
власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и
функций организаций, участвующих в предоставлении соответственно
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления
государственных и муниципальных услуг", включая регистрацию субъекта
персональных данных на едином портале государственных и муниципальных
услуг и (или) региональных порталах государственных и муниципальных
услуг;
для размещения своих персональных данных (фамилия, имя, отчество)
на официальном сайте муниципального района (городского округа) в
Ямало-Ненецком автономном округе и Официальном Интернет-сайте
исполнительных органов государственной власти Ямало-Ненецкого
автономного округа (http://правительство.янао.рф);
для ведения реестра по учету граждан, реализовавших право на
бесплатное получение земельного участка на территории Ямало-Ненецкого
автономного округа;
_________________________________________________________________________
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие
субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество (в т.ч.
предыдущие), дата и место рождения, гражданство, адрес места жительства
(по паспорту и фактический) и дата регистрации по месту жительства или
по месту пребывания, номера телефонов, семейное положение, номер
основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи
указанного документа и выдавшем его органе, сведения об усыновлении
(удочерении) опеке и попечительстве о назначении опекуна (попечителя),
сведения об инвалидности ребенка (детей), сведения о регистрации
(расторжении) брака, сведения о смерти родителей либо ребенка (детей),
сведения об обучении ребенка (детей),
_________________________________________________________________________
Наименование или фамилия, имя, отчество и адрес лица,
осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора,
если обработка будет поручена такому лицу: ______________________________
_________________________________________________________________________
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых
дается согласие, общее описание используемых оператором способов
обработки персональных данных: с использованием средств автоматизации
или без использования таких средств, включая сбор, запись,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,
доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных
данных, ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку
персональных данных исполнительные органы государственной власти
субъектов Российской Федерации, органы местного самоуправления и
подведомственные таким органам организации вправе продолжить обработку
персональных данных без моего согласия и персональных данных моих
(наших) детей в соответствии частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1
статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных".
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
________________ 20__ г. ________________/_______________________________
(подпись) (Ф.И.О. указывается полностью)
Примечание.
Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних
(недееспособных) лиц подписывают их законные представители (при
достижении ребенком возраста 18 лет он самостоятельно дает такое
согласие).