Приложение N 1. Заявление от родителей (законных представителей) в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию

Приложение N 1
к Порядку
о центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа

                                          Руководителю центральной

                                          психолого-медико-педагогической

                                          комиссии Ямало-Ненецкого

                                          автономного округа

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            (Ф.И.О. родителей (законных

                                                   представителей

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (адрес фактического проживания)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                    (телефоны)

                                Заявление

                 от родителей (законных представителей)

         в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию

     Прошу обследовать моего ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

специалистами   центральной  психолого-медико-педагогической  комиссии  в

связи с тем, что ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать причину)

и определить дальнейший образовательный маршрут.

     Даю согласие на проведение обследования ребенка ____________________

_________________________________________________________________________

В   соответствии   с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных"   подтверждаю   свое  согласие на

обработку   моих   персональных   данных  центральной   психолого-медико-

педагогической     комиссией    ЯНАО,    а    также   персональных данных

несовершеннолетнего _____________________ с целью организации образования

ребенка, которому являюсь _______________________________________________

                              (отцом, матерью, опекуном, попечителем)

Цель представления ребенка на обследование: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Поставлена(а) в известность о  необходимости представления следующих

документов:

     -  свидетельство  о  рождении  ребенка  (паспорт)  (копия) (оригинал

предъявляется на заседании комиссии);

     -  направление  образовательной организации, организаций социального

обслуживания, медицинской организации, других организаций (при наличии);

     -     заключение    (заключения)    психолого-медико-педагогического

консилиума  образовательной  организации  или специалиста (специалистов),

осуществляющего        психолого-медико-педагогическое      сопровождение

обучающихся    в    образовательной    организации    (для    обучающихся

образовательных организаций) (при наличии);

     -  заключение  (заключения)  ЦПМПК  о результатах ранее проведенного

обследования ребенка (при наличии);

     -  выписка  из  истории  развития  ребенка  с  заключениями  врачей,

наблюдающих ребенка в медицинской организации (при наличии);

     - характеристика на воспитанника (обучающегося) (при наличии);

     -  письменные  работы  по  математике  и  русскому  (родному) языку,

рисунки.

     Обследование  проводится  только  в  присутствии родителя (законного

представителя) ребенка

Мать ____________________________________________________________________

Паспорт серия __________ N __________ выдан _____________________________

Отец ____________________________________________________________________

Паспорт серия __________ N __________ выдан _____________________________

Адрес, тел.: ____________________________________________________________

Дата проведения центральной психолого-медико-педагогической комиссии

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

_________________________________________________________________________

Время проведения центральной психолого-медико-педагогической комиссии

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес проведения центральной психолого-медико-педагогической комиссии

Ямало-Ненецкого автономного округа ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(а)        на      проведение    обследования    центральной

психолого-медико-педагогической комиссией

"___" ____________ 20__ г. _________________________ ____________________

                               (подпись родителя    (расшифровка подписи)

                           (законного представителя)

     Для детей старше 15 лет.

     Согласен(а)                 обследоваться                центральной

психолого-медико-педагогической комиссией

"___" ____________ 20__ г. ______________/ ______________________________

                              (подпись)         (расшифровка подписи)