Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа от 1 марта 2016 г. N 284 "О создании центральной психолого-медико-педагогической комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Порядок работы центральной психолого-медико-педагогической комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа
- Приложение N 1. Заявление от родителей (законных представителей) в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
Приложение N 1. Заявление от родителей (законных представителей) в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
Приложение N 1
к Порядку
о центральной психолого-медико-педагогической
комиссии Ямало-Ненецкого автономного округа
Руководителю центральной
психолого-медико-педагогической
комиссии Ямало-Ненецкого
автономного округа
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(Ф.И.О. родителей (законных
представителей
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
(адрес фактического проживания)
_______________________________
_______________________________
(телефоны)
Заявление
от родителей (законных представителей)
в центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
Прошу обследовать моего ребенка ____________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и дата рождения ребенка)
специалистами центральной психолого-медико-педагогической комиссии в
связи с тем, что ________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать причину)
и определить дальнейший образовательный маршрут.
Даю согласие на проведение обследования ребенка ____________________
_________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля
2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на
обработку моих персональных данных центральной психолого-медико-
педагогической комиссией ЯНАО, а также персональных данных
несовершеннолетнего _____________________ с целью организации образования
ребенка, которому являюсь _______________________________________________
(отцом, матерью, опекуном, попечителем)
Цель представления ребенка на обследование: _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Поставлена(а) в известность о необходимости представления следующих
документов:
- свидетельство о рождении ребенка (паспорт) (копия) (оригинал
предъявляется на заседании комиссии);
- направление образовательной организации, организаций социального
обслуживания, медицинской организации, других организаций (при наличии);
- заключение (заключения) психолого-медико-педагогического
консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов),
осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение
обучающихся в образовательной организации (для обучающихся
образовательных организаций) (при наличии);
- заключение (заключения) ЦПМПК о результатах ранее проведенного
обследования ребенка (при наличии);
- выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей,
наблюдающих ребенка в медицинской организации (при наличии);
- характеристика на воспитанника (обучающегося) (при наличии);
- письменны