Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе и предоставление субсидии на возмещение части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства в муниципальном образовании город Ноябрьск, связанных с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидии
на возмещение части затрат субъектов
малого и среднего предпринимательства
в муниципальном образовании город
Ноябрьск, связанных с уплатой процентов
по кредитам, привлеченным в российских
кредитных организациях

                                             Главе Администрации города

                                             ___________________ (Ф.И.О.)

                       На бланке юридического лица

                    (индивидуального предпринимателя)

                               Заявление

              на участие в конкурсе и предоставление субсидии

               на возмещение части затрат субъектов малого и

                среднего предпринимательства в муниципальном

                   образовании город Ноябрьск, связанных

                      с уплатой процентов по кредитам,

                         привлеченным в российских

                          кредитных организациях

  (полное       наименование     юридического    лица     с     указанием

организационно-правовой  формы  / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                           паспортные данные)

     Прошу  предоставить субсидию на возмещение части затрат, связанных с

уплатой  процентов  по  кредитному  договору,  привлеченному в российской

кредитной организации:

                  (наименование кредитной организации)

                      (N и дата кредитного договора)

предмет договора, используемый в целях:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сумма полученного кредита на общую сумму ____________ (__________) рублей

Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)

Телефон:

Электронная почта:

Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		1 год	2 год	3 год
Объем выпуска продукции, работ, услуг	руб.
Среднемесячная заработная плата работников	руб.
Среднесписочная численность работающих	человек
Объем налоговых поступлений в бюджеты всех уровней	руб.
Численность работающих на дату подачи заявки	человек
Режим налогообложения

Перечень документов, предоставляемых к настоящему заявлению:

N п/п	Наименование документа	N страницы
1.
2.
...

     С    условиями   Положения  о  порядке  предоставления  субсидии  на

возмещение  части  затрат субъектов малого и среднего предпринимательства

в    муниципальном   образовании  город  Ноябрьск,  связанных  с  уплатой

процентов  по  кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях

ознакомлен.

     Настоящим    удостоверяю    соответствие  категориям,  установленным

статьей  4  Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии

малого    и    среднего   предпринимательства  в  Российской  Федерации",

регистрацию  и  осуществление  деятельности  на территории муниципального

образования  город  Ноябрьск,  а также отсутствие задолженности по уплате

налогов, сборов, страховых взносов, пеней, налоговых санкций.

     Заявляю  о  том,  что  на день подачи заявления в отношении меня как

субъекта  хозяйственных правоотношений не проводятся процедуры ликвидации

юридического  лица (индивидуального предпринимателя), отсутствует решение

Арбитражного    суда   о  признании  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя)  банкротом  и  об  открытии конкурсного производства, не

приостановлена    деятельность    юридического    лица   (индивидуального

предпринимателя)    в    порядке,   предусмотренном  Кодексом  Российской

Федерации   об  административных  правонарушениях,  а  также  отсутствует

задолженность по выплате заработной платы сотрудникам.

Даю   свое  согласие  на  проверку  и  обработку данных, указанных мной в

заявлении.

Достоверность представленной информации гарантирую.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) ______________ _________________________

                                                 "___" __________ 20__ г.

М.П. (при наличии)